盆底松弛所致便秘的研究與治療

梁樑 章蓓 丁榮琴 張心愿 劉雅欣

摘要：女性因盆底松弛所致的排便困難是臨床較常見疾病。當(dāng)下，盆腔領(lǐng)域相關(guān)性腸動(dòng)力障礙方面的研究還處于初級(jí)階段。伴隨生理學(xué)有關(guān)檢測(cè)方式的不斷進(jìn)步，利用功能測(cè)試以及影像學(xué)檢查針對(duì)盆底松弛所致的便秘展開診斷和分析。臨床治療過程中科學(xué)的物理和手術(shù)等治療逐漸成為當(dāng)下治療疾病的主要方式。此次綜述綜合近年來有關(guān)文獻(xiàn)，對(duì)本病的發(fā)病機(jī)制以及診斷方式進(jìn)行概述，分析其治療方法，給該病的臨床治療供以理論依據(jù)。

關(guān)鍵詞：盆底松弛;便秘;臨床治療;診斷效果;

【中圖分類號(hào)】R256.35 ? ? ? ? ? ? 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A ? ? ? ? ? ? 【文章編號(hào)】2107-2306（2021）07-031-01

伴隨生活方式以及飲食結(jié)構(gòu)的調(diào)整，加之社會(huì)老齡化不斷加重，使得便秘患病率持續(xù)增高[1]。中國(guó)學(xué)者李實(shí)忠于 1992 年創(chuàng)立了盆底松弛綜合征的概念[2]，此病好發(fā)于中老年女性，主要的誘因在于盆底肌肉和韌帶等組織松弛，主要表現(xiàn)出排便困難的癥狀。排便障礙型便秘主要涵蓋了盆底松弛型便秘和盆底失弛緩型便秘兩類[3]，臨床治療過程中針對(duì)RPFS-C主要的治療方式有：盆底肌功能訓(xùn)練，手術(shù)治療，生物反饋治療法一藥物治療等，以上眾多治療方式中手術(shù)治療會(huì)對(duì)病患造成一定損傷，無法有效提高患者的生活質(zhì)量。至于藥物治療，盡管存在一定成效，可是其見效時(shí)間較久且效果一般。盆底肌訓(xùn)練屬于當(dāng)下臨床治療過程中運(yùn)用率最高的一種方案，該方式可以讓患者自身主動(dòng)的訓(xùn)練盆底肌肉，有效的增強(qiáng)盆底肌肉功能，從而提高盆底肌肉的收縮力，增加收縮時(shí)間。該方式盡管存在一定效果，可是前提是患者要堅(jiān)持進(jìn)行長(zhǎng)期的治療，存在一些患者缺乏足夠的依從性，沒有辦法實(shí)現(xiàn)預(yù)期功效。伴隨臨床生物技術(shù)的進(jìn)步，生物反饋治療方案開始大范圍的運(yùn)用到臨床治療中，利用生物反饋帶領(lǐng)患者感知自身的生理變化，然后進(jìn)行調(diào)節(jié)，從而達(dá)到治療作用。

1.盆底的解剖基礎(chǔ)

盆底屬于一個(gè)把骨盆底部進(jìn)行封閉的結(jié)構(gòu)，主要包括了筋膜，肌肉以及韌帶等組織。從外到內(nèi)分總計(jì)有3層：包含了淺層筋膜和肌肉的外層，兩層筋膜和一層薄肌肉構(gòu)成的中層，肛提肌和筋膜構(gòu)成的內(nèi)層。垂直方向可以劃分成前、中、后3個(gè)部分，前盆主要涵蓋了陰道前壁，膀胱以及尿道;中盆有陰道頂部和子宮;后盆則包括了陰道后壁和直腸[4]。

盆底就好像是一個(gè)“吊網(wǎng)”，把膀胱，子宮以及直腸等盆底臟器吊住，確保各自處于正常位置，盆底肌肉便是確保其支持功能的主要組分，而最重要的便是肛提肌。倘若盆底肌肉出現(xiàn)松弛，盆腔器官便沒有辦法維持在正常位置，隨之便會(huì)出現(xiàn)盆底功能障礙性相關(guān)的疾患[5]。

2.盆底松弛型便秘的病因病機(jī)與臨床表現(xiàn)

盆底松弛綜合征的病因多種多樣，但研究發(fā)現(xiàn)同妊娠分娩存在緊密的聯(lián)系，除此之外，還有年老，咳嗽以及腹壓增加等其他誘因，當(dāng)部分誘因誘發(fā)盆底支持組織松弛，便會(huì)造成系列解剖形態(tài)和盆底功能障礙，比如直腸前突，盆底疝以及盆底痛等。Petros盆底整體理論表示，女性盆底功能主要依靠的是肌肉，筋膜和韌帶協(xié)助，由盆底神經(jīng)進(jìn)行調(diào)控[6]。RPFS-C主要是因盆底松弛以及直腸無力造成一種頑固性便秘，臨床中主要表現(xiàn)為排便困難，排便不盡，肛門墜脹，需要手法助便排便等癥狀，具體的發(fā)病機(jī)制還需要深入研究。就盆底解剖而言，Ⅰ型慢肌持續(xù)收縮穩(wěn)定性差造成盆底肌肉慢性疲勞，Ⅱ型快肌募集速度差和波幅低使得排便協(xié)調(diào)性進(jìn)一步下降[7]。就神經(jīng)系統(tǒng)而言，盆底器官行使功能由中樞神經(jīng)，自主神經(jīng)以及腸神經(jīng)系統(tǒng)共同支配，神經(jīng)退化能夠造成直腸感覺功能下降，繼而使以及排便感覺以及直腸肛門收縮反射的閾值上升[8]。與此同時(shí)，盆底肌痙攣引發(fā)的排便異常又能夠造成直腸前突等盆底松弛癥狀，彼此作用、影響，最后出現(xiàn)盆底功能障礙型便秘。

3.盆底松馳綜合征便秘的檢查

3.1功能檢查

生理學(xué)測(cè)試紙能夠精準(zhǔn)的檢測(cè)出盆底肌肉功能的狀況。當(dāng)下主要的研究方法有結(jié)腸傳導(dǎo)時(shí)間測(cè)量，直腸內(nèi)測(cè)壓，肌電圖以及陰部神經(jīng)傳導(dǎo)時(shí)間等[9]。對(duì)結(jié)腸傳導(dǎo)時(shí)間進(jìn)行檢測(cè)能夠評(píng)估患者排便困難的主要誘因。運(yùn)用射線不透過的硫酸鋇膠囊進(jìn)行治療，用X-線檢查，且對(duì)患者半結(jié)腸，乙狀結(jié)腸以及直腸標(biāo)記物數(shù)量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。倘若右半結(jié)腸發(fā)現(xiàn)標(biāo)志物，表明結(jié)腸惰性屬于盆底功能障礙的腸道功能紊亂主要誘因;假如左半結(jié)腸或乙狀結(jié)腸以及直腸滯留，則屬于關(guān)鍵性提示[10]。曾經(jīng)的相關(guān)研究顯示，患者肛管內(nèi)應(yīng)力以及靜息張力較對(duì)照組顯著減弱。

3.2 球囊逼出試驗(yàn)

便秘診斷指南內(nèi)[11]提到：球囊逼出試驗(yàn)便于操作，費(fèi)用低廉，且具有較高的診斷敏感性及特異性，羅馬Ⅳ專家希望把此試驗(yàn)當(dāng)做功能性便秘的初篩檢查。

宿慧等[11]表示，如若在限定時(shí)間內(nèi)未能將球囊排出便說明存在排便障礙，可是假如結(jié)果顯示正常，并不意味著可以完全排除排便障礙。所以球囊逼出試驗(yàn)不能改單獨(dú)作為診斷依據(jù)，還應(yīng)該同肛門直腸測(cè)壓等其它檢查聯(lián)合運(yùn)用。

3.3肛管內(nèi)超聲。

于臨床治療過程中肛管內(nèi)超聲檢查屬于運(yùn)動(dòng)較多的一種檢查方式，該方法安全性高且檢測(cè)時(shí)長(zhǎng)較短，能夠?qū)颊吒貎?nèi)外括約肌的形態(tài)以及結(jié)構(gòu)展開綜合性的評(píng)估?？墒菍?duì)其它盆底結(jié)構(gòu)的分辨作用不高，例如恥骨直腸肌以及坐骨直腸窩等[12-13]。

3.4 肌電圖

排糞造影重點(diǎn)在于形態(tài)學(xué)的診斷，肛門直腸測(cè)壓的優(yōu)勢(shì)在于檢測(cè)肛管直腸壓力的情況，而盆底肌電圖主要是檢測(cè)單塊肌肉的精細(xì)運(yùn)動(dòng)，對(duì)盆底松馳綜合征的診斷存在極大的價(jià)值[14]。

楊冬來等[15]表示盆底肌電圖檢測(cè)能夠觀察到單塊肌肉的活動(dòng)，對(duì)肛管括約肌以及恥骨直腸肌等盆底肌肉的波幅和多相波百分比等進(jìn)行監(jiān)測(cè)和記錄，可以科學(xué)有效的判斷存不存在肌肉損傷和相應(yīng)的損傷程度，能夠有效的協(xié)助盆底松馳綜合征診斷。

張波等[16]表示僅依靠盆底肌電圖無法精準(zhǔn)的對(duì)直腸內(nèi)套，直腸前突以及會(huì)陰下降等單個(gè)病種展開診斷和鑒別診斷，應(yīng)該聯(lián)合其他檢查（如排糞造影等）才可以給出明確的診斷。

3.5MRI動(dòng)態(tài)排便造影法。

磁共振的特點(diǎn)是具有多角度且投影輻射劑量小等，是當(dāng)下對(duì)腸動(dòng)功能進(jìn)行檢測(cè)最常用的一種手段[17]。且該檢查方式無需提前口服藥物或者腸道術(shù)前準(zhǔn)備，還不需要進(jìn)行腸道及膀胱內(nèi)標(biāo)記對(duì)比。于進(jìn)行此項(xiàng)檢查前應(yīng)該在直腸內(nèi)填充超聲膠等模擬排便。于檢測(cè)期間往往會(huì)評(píng)估肛體積改變同腸道功能之間存在的聯(lián)系，查閱現(xiàn)存的相關(guān)研究結(jié)果，能夠發(fā)現(xiàn)排便造影法能夠在早期對(duì)病情和盆底結(jié)構(gòu)異常展開合力檢測(cè)，給之后的治療供以支持。

綜合以上各種檢測(cè)方法的優(yōu)缺點(diǎn)能夠得到，各種檢查于盆底松馳綜合征排便的診斷過程中都發(fā)揮了一定的功能，可是也存在各自的缺陷，臨床治療過程中醫(yī)師需要結(jié)合患者實(shí)際情況以及醫(yī)院的檢查條件科學(xué)選擇檢查方式，最大限度實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)解讀檢查結(jié)果。

4.治療手段

4.1生物反饋治療

在1974年生物反饋療法便出現(xiàn)在慢性便秘的治療過程中，且獲得了不錯(cuò)的臨床效果。結(jié)合美國(guó)應(yīng)用精神生理學(xué)以及生物反饋協(xié)會(huì)對(duì)改療效的系統(tǒng)評(píng)估，其對(duì)慢性便秘的有效率高達(dá)62.4% ，又因?yàn)槠渚哂袩o創(chuàng)且安全性較高的特點(diǎn)，已變成當(dāng)下治療該病的首選方案。該治療方案的的原理是利用多次的舒縮訓(xùn)練提高肌力，讓穩(wěn)定性，協(xié)調(diào)性以及耐疲勞性得到有效的提升，緩解尿便障礙的情況，從根本上解決盆底肌張力的松弛情況。盆底生物反饋聯(lián)合電刺激能夠有效的定位盆底肌肉位置，感受肌群的收縮感，提升肛門收縮功能[18]。除此之外，還能夠讓神經(jīng)活躍起來，加快局部血液循環(huán)，促進(jìn)腸道微循環(huán)，幫助排便。但是盆底生物反饋也存在一定的局限性：（1）針對(duì)的主要是肌源性的，無程度較重的盆腔臟器脫垂的RPFS-C患者;（2）反饋儀的使用過程中需要聯(lián)合視聽，所以對(duì)于年老無法配合以及存在認(rèn)知障礙等患者并無法運(yùn)用此療法。

4.2手術(shù)治療

在進(jìn)行保守治療之后效果不佳或基本無效的患者，絕大部分會(huì)選擇進(jìn)行手術(shù)治療，目前存在的手術(shù)方式眾多，均能夠在不同程度上緩解患者的臨床癥狀，可是還未發(fā)現(xiàn)何種方式能夠徹底根治。Petros 教授的盆底整體理論表示，盆腔器官的脫垂以及功能障礙的原因在于附著在陰道上的筋膜組織以及三組韌帶功能下降，造成韌帶牽拉能力減弱，進(jìn)而誘發(fā)各個(gè)層面的直腸前突套疊以及腸疝等改變，所以針對(duì)性治療需要加強(qiáng)韌帶系統(tǒng)和平衡支點(diǎn)的結(jié)構(gòu)，于此理論指導(dǎo)下便誕生了之后的經(jīng)陰道后盆人工韌帶懸吊術(shù)PIVS（ Intravaginal posterior sling procedure） ，此術(shù)式主要是加固宮骶韌帶，將陰道穹窿部進(jìn)行懸從而達(dá)到治療效果。除此之外，盆底韌帶平衡系統(tǒng)還涵蓋了恥骨尿道韌帶，主韌帶，會(huì)陰體以及盆筋膜腱弓等，所以近期誕生了TFS（ Tissue Fixation system） 手術(shù)治療方案，該術(shù)式的原則在于，依照癥狀提前設(shè)想修復(fù)的結(jié)構(gòu)整體，排便障礙有關(guān)的修復(fù)重點(diǎn)集中在宮骶韌帶，恥骨尿道韌帶以及會(huì)陰體方面，可以最大限度的達(dá)到無張力支撐韌帶平衡系統(tǒng)，有效的構(gòu)建出盆底功能的整體。手術(shù)主要的入路是經(jīng)陰道或在腹腔鏡實(shí)現(xiàn)。

5.小結(jié)

針對(duì)盆底功能障礙所致便秘的相關(guān)研究，各界人士在各自理論的指導(dǎo)下不斷創(chuàng)新發(fā)展。主要的目的都是為了降低癥狀，提升患者的生活質(zhì)量，在選取治療方案時(shí)需要綜合考慮到整體的重建和治療，于形態(tài)和功能重建的基礎(chǔ)上重點(diǎn)關(guān)注安全性及創(chuàng)傷的大小。除此之外，還需要考慮將人文關(guān)懷和科學(xué)技術(shù)齊頭并進(jìn)，綜合運(yùn)用多學(xué)科的優(yōu)勢(shì)探最佳結(jié)合點(diǎn)，創(chuàng)新性的探索更為有效且創(chuàng)傷性更低的治療方案，滿足患者所需。

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通訊作者：章蓓，副主任醫(yī)師，副教授，從事肛腸專業(yè)研究。