早產兒腦損傷的危險因素分析

蘇建飛，白雪梅

（1.大連醫科大學附屬第二醫院 兒科，遼寧 大連116027；2.大連醫科大學附屬大連市中心醫院 兒科，遼寧 大連116033）

隨著早產兒存活率的提高，早產兒腦損傷的發生率呈上升趨勢。腦損傷不但引起新生兒急性死亡，也會導致神經系統后遺癥。因此明確早產兒腦損傷的危險因素對避免或減輕遠期神經系統后遺癥至關重要。本研究分析母親孕期因素、胎兒期因素、新生兒期因素等對早產兒腦損傷的影響，探究甲狀腺素水平、促甲狀腺素水平、血紅蛋白濃度、紅細胞比容是否為早產兒腦損傷的危險因素。為腦損傷的早產兒得到及時治療提供臨床依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年9月—2019年1月出生且生后就診于大連醫科大學附屬第二醫院新生兒重癥監護病房的204 例胎齡≥196 d 的早產兒。其中66 例早產兒作為腦損傷組，其頭顱B 超或磁共振符合腦室周圍白質損傷、腦室內出血、腦實質出血、室管膜下出血、新生兒缺氧缺血性腦病等改變[1-2]。138 例早產兒作為非腦損傷組，其在住院期間均無腦損傷癥狀體征及影像學改變。患兒均排除遺傳代謝性腦病、低血糖腦病、膽紅素腦病、先天性腦發育異常等。

1.2 資料收集

1.2.1 基本資料性別、胎齡196～258 d、出生體重。產科因素：產婦年齡、孕產次、分娩方式、妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病、妊娠期伴甲狀腺疾病、妊娠期患其他疾?。ㄏ到y性紅斑狼瘡、子宮肌瘤等）、妊娠期感染、羊水量異常。

1.2.2 胎兒因素多胎妊娠、胎盤異常、未足月胎膜早破（PPROM）>18 h、臍帶異常、羊水糞染、胎兒宮內窘迫。新生兒期因素：新生兒窒息、彌散性血管內凝血（DIC）、新生兒生后感染、肺源性呼吸衰竭、先天性心臟病、機械通氣、需要輸血。采集入院12 h 內的早產兒靜脈血檢測血紅蛋白（HGB）、紅細胞壓積（Hct）；采集出生3～7 d 內靜脈血檢測游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）、游離甲狀腺素（FT4）、促甲狀腺激素（TSH）。

1.3 影像學檢查

早產兒生后1～2 周內完善3.0 T 頭顱磁共振。對于生命體征尚不平穩者以床旁頭顱超聲代替，待生命體征平穩后完善頭顱磁共振。磁共振檢查前予苯巴比妥（5～7 mg/kg）肌內注射或緩慢靜脈注射，檢查過程中保持氣道通暢，并注意保溫。

1.4 統計學方法

數據分析采用SPSS 23.0 統計軟件。計量資料以均數±標準差（±s）表示，比較用t檢驗；計數資料以構成比或率（%）表示，比較用χ2檢驗；影響因素的分析采用多因素Logistic 回歸模型。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組早產兒基本資料比較

兩組的胎齡、出生體重比較，差異有統計學意義（P<0.05），腦損傷組較非腦損傷組低。見表1。

表1 兩組早產兒基本資料比較 （±s）

表1 兩組早產兒基本資料比較 （±s）

組別腦損傷組非腦損傷組t 值P 值n 66 138胎齡/d 232.09±14.79 243.69±9.95 5.776 0.000出生體重/g 2 031.44±522.82 2 553.00±475.31 7.096 0.000

2.2 兩組產婦產科資料比較

兩組產婦有無患妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病、妊娠期感染比較，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組不同的生產方式及有無妊娠期伴甲狀腺疾病、羊水量異常、妊娠期患其他疾病比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表2。

表2 兩組產婦產科資料比較 （%）

2.3 兩組早產兒胎兒期因素比較

兩組早產兒有無PPROM>18 h、臍帶異常、多胎妊娠比較，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組有無胎盤異常、羊水糞染、胎兒宮內窘迫比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表3。

表3 兩組胎兒期因素比較 （%）

2.4 兩組早產兒新生兒期因素比較

兩組早產兒有無新生兒窒息、新生兒DIC、新生兒生后感染、肺源性呼吸衰竭、機械通氣及需要輸血比較，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組有無先天性心臟病比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表4。

表4 兩組早產兒新生兒期因素比較 （%）

2.5 兩組早產兒HGB、Hct、FT3、FT4及TSH水平比較

兩組早產兒HGB、Hct、FT4水平比較，差異有統計學意義（P<0.05），腦損傷組HGB、Hct 較非腦損傷組高，FT4較非腦損傷組低。見表5。

表5 兩組早產兒HGB、Hct、FT3、FT4及TSH水平比較（±s）

表5 兩組早產兒HGB、Hct、FT3、FT4及TSH水平比較（±s）

組別腦損傷組非腦損傷組t 值P 值n 66 138 HGB/（g/L）179.86±16.67 173.96±8.55-2.079 0.008 Hct/%54.09±6.04 51.31±3.78-3.428 0.001 FT3/（pmol/L）4.18±1.14 3.92±0.89-1.668 0.098 FT4/（pmol/L）17.26±4.01 18.42±3.80 2.006 0.046 TSH/（mIU/L）5.62±4.42 6.69±4.86 1.151 0.121

2.6 早產兒腦損傷的多因素Logistic回歸分析

以早產兒腦損傷作為因變量，以上述差異有統計學意義的因素作為自變量，進行多因素Logistic 回歸分析，引入水準是0.05，剔除水準是0.10。得到有統計學意義的Logistic 模型（χ2=105.73，P=0.000）。結果顯示：胎齡<34 周、血紅蛋白濃度偏高、新生兒生后感染、新生兒窒息、DIC、妊娠期糖尿病、妊娠期感染、機械通氣是早產兒腦損傷的危險因素（P<0.05）。見表6。

表6 早產兒腦損傷的多因素Logistic回歸分析參數

3 討論

本研究中單因素分析發現胎齡、出生體重及妊娠期感染等17 項變量是早產兒腦損傷的危險因素。多因素回歸分析顯示新生兒窒息、DIC、出生后感染、胎齡<34 周、血紅蛋白偏高、機械通氣、妊娠期糖尿病、妊娠期感染是早產兒腦損傷的獨立危險因素。其中，DIC 在Logistic 模型中危險度最高，這與早產兒腦血管發育不完善、腦血流自我調節能力差有關。當有凝血功能障礙時更容易發生腦損傷。

胎齡<34 周的早產兒發生腦損傷的危險度是近足月兒的2.561 倍。既往有學者提出神經元/軸突病變是腦損傷的本質，也是遠期多重神經系統后遺癥的病理基礎，而胎齡34 周前的神經細胞對外界刺激異常敏感，更容易發生損傷[3]。本研究發現無論是妊娠期感染還是新生兒感染均為早產兒腦損傷的獨立危險因素，此觀點已被證實[4-6]?？赡軝C制為免疫系統被激活而產生大量炎癥因子導致少突膠質細胞前體分化成熟障礙而引起髓鞘降解、加速星形膠質細胞增殖，最終發生腦白質損傷[7]。妊娠期糖尿病也是早產兒腦損傷的危險因素，產婦血液中高含量的糖化血紅蛋白可以降低血紅蛋白攜帶氧、釋放氧的能力而影響胎兒腦組織發育，也可能與妊娠期糖尿病母親的血糖高致使胎兒腦血管內血液滲透壓過高而易發生腦出血有關。機械通氣是腦損傷的危險因素，這與裘艷梅等[8]研究一致。當機械通氣時易發生二氧化碳分壓改變而引起腦血流變化，但也不排除與需要機械通氣的患兒病情重有關。

既往研究報道PPROM 及胎兒宮內窘迫為早產兒腦損傷的獨立危險因素[9-10]，但本研究結果未得出相應結論。這可能與醫療監測技術提高，對存在胎兒宮內窘迫或胎膜早破的產婦做到及早干預，從而降低早產兒腦損傷發生的機率。

BACKES 等[11]的Meta 分析及臨床研究發現，通過延長臍帶結扎時間的方式適當提高早產兒血紅蛋白能改善腦血流灌注及氧合，從而降低顱內出血的風險。但本研究發現血紅蛋白偏高為早產兒腦損傷的危險因素，與既往報道相反?？赡芘c血液黏滯時脆弱的腦血管易發生栓塞或破裂有關，但目前缺少相關報道，需進一步研究證實。甲狀腺素水平影響著胎兒期及新生兒期腦的發育[12-14]，關于產婦患甲狀腺疾病是否對新生兒神經系統有影響，有研究顯示其對神經系統發育有不同程度的影響[15-16]。本研究結果顯示，兩組早產兒FT4有差異，但多因素Logistic 回歸分析結果顯示，FT4并非早產兒腦損的獨立危險因素。

綜上所述，早產兒各階段的多種病理因素均可引起腦損傷，且相互間具有交叉作用。當早產兒存在胎齡<34 周、新生兒生后感染、新生兒窒息、DIC、妊娠期糖尿病、妊娠期感染、機械通氣等危險因素時應對其盡早干預及治療。可避免早產兒腦損傷的發生，并降低新生兒神經系統后遺癥發生的可能性。同時一味地提高血紅蛋白濃度來避免發生早產兒貧血，可能存在導致腦損傷的風險。