針刺聯合一貫煎治療糖尿病合并抑郁癥的臨床研究

王麗哲，劉延東，王萌嘉，關輝，那超

（黑龍江省醫院，黑龍江 哈爾濱 150036）

抑郁癥是常見的一種精神類疾病，是心境障礙的主要類型。臨床可見心境低落與其處境不相稱，情緒的消沉可以從悶悶不樂到悲痛欲絕，自卑抑郁，甚至悲觀厭世，可出現自殺企圖或行為；甚至發生木僵；部分病例有明顯的焦慮和運動性激越；嚴重者可出現幻覺、妄想等精神病性癥狀。一般每次發作持續2周以上、長者甚或數年，多數病例有反復發作的傾向，每次發作多數可以緩解，部分病例可有殘留癥狀或轉為慢性［1］。根據相關研究報道，糖尿病患者心理障礙的發生率高達30%～50%［2］，相當多的臨床患者隨著患病時間的延長，治療的依從性逐步下降、血糖控制差、并發癥發生率增加，最終導致病死率明顯升高。同時，抗抑郁藥物由于不良反應多、起效慢，在臨床應用過程中也存在著諸多問題。中醫藥對糖尿病合并抑郁癥的干預有著獨特的療效，筆者采用針刺合并一貫煎的方法治療糖尿病合并抑郁癥，通過觀察患者血糖、去甲腎上腺素及5－羥色胺等指標的變化情況，為臨床提供一種新的有效治療糖尿病合并抑郁癥的治療方式。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇2017年1月—2018年12月在黑龍江省醫院中西醫結合科住院及門診診治糖尿病合并抑郁癥的患者共計206 例，年齡40～80 歲，其中男性患者98 例，女性患者108例。在研究過程中有4例男性患者和2例女性患者由于離開本市、依從性差等自身原因退出本研究。余200 例患者按照隨機數字表隨機分為治療組和對照組。其中治療組101 例，男性患者48 例，女性患者53 例；年齡最小為41 歲，年齡最大為80 歲。對照組99 例，男性患者46 例，女性患者53 例；年齡最小為40歲，年齡最大為78歲。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準

2 型糖尿病診斷標準按照1999年世界衛生組織（WTO）確定的糖尿病診斷標準和分型標準［3］。所有患者需空腹口服75 g 葡萄糖，進行標準OGTT 試驗，通過試驗結果篩查確診為2型糖尿病。同時，根據《疾病和有關健康問題的國際統計分類第十次修訂本（第三卷）》［4］，經我院精神科會診，由專科專家確診伴有抑郁癥。

1.2.2 中醫診斷標準

根據1993年中華人民共和國衛生部制定發布的《新藥（中藥）治療消渴病（糖尿病）的臨床研究指導原則》［5］和《中醫內科學》［6］中郁病的診斷標準，結合臨床制定。肝氣郁結型，主癥：精神抑郁，情緒不寧，脅肋脹痛，痛無定處，不思飲食，苔薄膩，脈弦。心脾兩虛型，主癥：多思善疑，頭暈神疲，心悸膽怯，失眠，健忘，納差，面色不華，舌淡苔薄白，脈細。心陰虧虛型，主癥：情緒不寧，心悸，健忘，失眠，多夢，五心煩熱，盜汗，口咽干燥，舌紅少津，脈細數。

1.3 納入標準

①年齡40～80 歲，性別不限；②符合消渴病合并郁病的診斷標準者；③診斷為2 型糖尿病合并抑郁癥的患者；④愿意接受臨床試驗且依從性較好，便于隨訪的患者；⑤所有患者入選時排除了其他疾病導致的血糖異常，且沒有心、肝、腎、胃腸道等重要臟器的嚴重疾病；⑥患者知情同意。

1.4 治療方法

兩組患者治療過程中均服用降糖藥物或注射胰島素，將空腹血糖控制在7 mmol/L 以下，餐后2 h 血糖控制在11.1 mmol/L以下。

1.4.1 對照組

口服鹽酸帕羅西汀片（塞洛特，中美天津史克制藥有限公司，國藥準字H10950043），每片劑量為20 mg；治療第1天和第2天劑量為每次20 mg，每日1次，早餐時口服。從第3天開始劑量增加到每次30 mg，每日1次，早餐時口服，直至治療結束時，劑量不變，共服用8周。

1.4.2 治療組

在對照組基礎上口服一貫煎并采用針刺治療。一貫煎組方：沙參20 g，麥冬15 g，當歸15 g，生地黃15 g，枸杞子20 g，川楝子15 g。隨證加減，肝氣郁結者加柴胡20 g，枳殼15 g；心脾兩虛者加黃芪20 g，白術15 g，人參10 g；心陰虧虛者加玄參15 g，五味子15 g。同時采用針刺百會、神庭、三陰交、太沖、安眠、神門等穴位。針刺方法：常規穴位消毒，選用貴州安迪藥械有限公司生產的“安迪”牌針灸針進行治療，進針深度約為20 mm，每日行針1次，各腧穴留針30 min。共治療8周。

1.5 觀察指標

兩組在治療前和治療第8周后分別空腹采靜脈血，檢測血糖、血清去甲腎上腺素（NE）及5－羥色胺（5－TH）水平。生化儀采用全自動Bekmam－ex9，NE、5－TH 采用ELISA 法測定（北京北化康泰臨床試劑有限公司）。分別進行血、尿常規，肝功，腎功及血壓檢查。

1.6 統計學處理

采用SPSS 10.0 統計軟件進行分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，采用t檢驗，P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后血糖水平比較

兩組患者治療8 周后，血糖水平均降低（P <0.05），但兩組比較無統計學意義（P> 0.05）。見表1。

表1 兩組治療前后空腹及餐后2 h血糖的變化情況比較（±s，mol/L）

注：與治療前比較，#P<0.05。

組別治療組對照組例數101 99時間治療前治療后治療前治療后空腹血糖8.15±1.33 6.54±0.86#8.43±1.12 6.49±0.91#餐后2 h血糖12.27±1.52 9.48±1.06#12.33±1.24 9.71±0.99#

2.2 兩組治療前后去甲腎上腺素（NE）水平比較

兩組患者治療8 周后，NE 水平與治療前比較均升高（P< 0.05），且治療組明顯優于對照組（P< 0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后去甲腎上腺素水平比較（±s，μg/24 h）

表2 兩組治療前后去甲腎上腺素水平比較（±s，μg/24 h）

注：與治療前比較，#P<0.05；與對照組治療后比較，@P<0.05。

組別治療組對照組例數101 99時間治療前治療后治療前治療后去甲腎上腺素9.13±8.45 28.89±10.14#@9.88±7.67 16.19±8.96#

2.3 兩組治療前后5－羥色胺水平比較

兩組患者治療8 周后，5－羥色胺水平與治療前比較均升高（P< 0.05），且治療組明顯優于對照組（P<0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后5－羥色胺水平比較（±s，ng/mL）

表3 兩組治療前后5－羥色胺水平比較（±s，ng/mL）

注：與治療前比較，#P<0.05；與對照組治療后比較，@P<0.05。

組別治療組對照組例數101 99時間治療前治療后治療前治療后5－羥色胺35±18 300±45#@40±16 100±33#

2.4 不良反應情況比較

兩組患者抑郁癥狀明顯改善，對照組部分患者出現如食欲減退、體質量增加、嗜睡、失眠、興奮、多夢等消化道及精神系統癥狀，治療組無明顯不良反應發生；兩組血、尿常規，肝功，腎功均無明顯異常。

3 討論

目前，抑郁癥的病因仍未完全清楚，但可以肯定的是，生物、心理與社會環境諸多方面因素對抑郁癥的發病過程均有不同程度的影響［7］。1972年，華盛頓大學精神病學系的研究人員提出了診斷抑郁癥的方法，并被美國精神病學會采用，為之后的相關研究奠定了基礎［8］。EATON 等通過13年的隨訪研究，表明抑郁癥增加了2 型糖尿病的患病風險［9］。ANDERSON 等研究認為，糖尿病患者患抑郁癥的概率是非糖尿病患者的2 倍［10］。LUSTMAN 等確認了抑郁癥對血糖控制的負面影響，并發現抑郁癥與高血糖值顯著相關［11］。DE GROOT 等發現抑郁與神經病變、視網膜病變、糖尿病腎病等糖尿病并發癥相關［12］。本次參與研究的患者均患有不同程度的糖尿病，服藥時間長、并發癥多、長期飲食的控制、生活方式的改變等因素，往往成為這些患者遭遇應激性的生活事件之一，也是導致他們具有臨床意義的抑郁發作的重要觸發條件之一。

去甲腎上腺素（NE）是一種神經遞質，也是一種腎上腺素受體激動藥，有收縮血管、升高血壓的作用，其中去甲腎上腺素激動β受體，產生抗抑郁作用。5－羥色胺又名血清素，廣泛存在于哺乳動物組織中，特別在大腦皮層質及神經突觸內含量很高，是一種重要的神經遞質，與酒精依賴性、攻擊性、自殺、焦慮癥以及情緒障礙等一系列行為表現密切相關［13］。有研究表明，檢測血清5－羥色胺水平可以反映顱內5－羥色胺水平變化，有利于了解抑郁癥患者病情變化［14］。因此，提高NE 和5－TH的水平，是治療抑郁癥的主要方向之一。

許多研究顯示，針刺治療抑郁癥與調節神經內分泌、神經遞質及其受體、神經信號通路有關，因此針刺治療已經成為臨床治療抑郁癥的普遍方法之一。針灸治療選穴以督脈、手厥陰心包經和足厥陰肝經的腧穴為主，重在疏肝解郁、活絡安神、補氣養血，從而激發經氣感傳、扶正祛邪、調和氣血、調整陰陽，最終使經絡功能得以恢復，有效改善患者精神狀態［15］。同時，由于針刺療法在改善睡眠方面的獨特優勢，能使大部分患者逐步從失眠及焦慮的惡性循環狀態中脫離出來，所以針刺療法的應用也越來越廣泛。糖尿病屬“消渴”范疇，病機主要為稟賦不足，陰津虧損，燥熱偏勝，且多與血瘀密切相關。抑郁癥屬“郁病”范疇，主要由于情志不舒、氣機郁滯所致。肝失疏泄，脾失健運，心失所養，臟腑陰陽氣血失調。久病由實轉虛，隨著影響的臟腑及損耗氣血陰陽的不同，形成心、脾、肝、腎虧虛的不同病變。當代許多學者認為，“本虛標實”為糖尿病伴發抑郁癥的基本病機。如李紅等［16］認為，在2 型糖尿病合并抑郁癥中，“消渴”為“本”，因臟腑虧虛所致；“郁證”為“標”，由氣、血、痰郁所致。糖尿病合并抑郁癥者多為久病體虛，脾失健運，肝失條達，氣血陰陽不足，尤以陰虛為重。一貫煎出自《續名醫類案》，其組成為沙參、麥冬、當歸、生地黃、枸杞子和川楝子，為補益劑，具有滋陰疏肝之功效，主治肝腎陰虛、肝氣不舒。肝藏血，主疏泄，喜條達而惡抑郁。肝腎陰血虧虛，肝失濡養，則疏泄失常，肝氣郁滯，進而橫逆犯胃，故有胸脘脅痛、吞酸吐苦之癥；陰虛津液不能上承，故臨床常見咽干口燥、舌紅少津；陰血虧虛，血脈不充，故脈細弱或虛弦。肝腎陰血虧虛而肝氣不舒，治宜滋陰養血、柔肝舒郁。方中重用生地黃滋陰養血、補益肝腎為君，內寓滋水涵木之意。當歸、枸杞子養血滋陰柔肝，《神農本草經》記載：“枸杞久服能堅筋骨、耐寒暑，輕身不老，乃中藥中之上品。”現代醫學研究證明，枸杞有免疫調節、抗氧化、抗衰老、抗腫瘤、抗疲勞、降血脂、降血糖、降血壓、補腎、保肝、明目、養顏、健腦、排毒、保護生殖系統和抗輻射損傷等功能［17］；《藥性論》謂北沙參為：“去皮肌浮風，疝氣下墜，治常欲眠，養肝氣，宣五臟風氣。”與麥冬一起滋養肺胃，養陰生津，意在佐金平木，扶土制木。另外，麥冬有鎮靜、催眠、抗心肌缺血、抗心律失常、抗腫瘤等作用，四藥共為臣藥。佐以少量川楝子，疏肝泄熱，理氣止痛，復其條達之性，補肝與疏肝相結合，以補為主，使肝體得養，而無滋膩礙胃遏滯氣機之虞，且無傷及陰血之弊。該藥性雖苦寒，但與大量甘寒滋陰養血藥相配伍，則無苦燥傷陰之弊。諸藥合用，組方嚴謹，配伍得當，肝氣得舒，則諸癥可解。

抑郁癥目前已經成為世界第二大疾病［18］。但我國對抑郁癥的醫療及防治還處在識別率低的局面，其中地級市以上的醫院對其識別率不足20%，只有不到10%的患者接受了相關的藥物治療；而且同時，抑郁癥的發病（和自殺事件）已開始出現低齡（大學，乃至中小學生群體）化趨勢［19］。越來越多的專業量表如抑郁自評量表（self－rating depression scale，SDS）［20］、漢密頓抑郁量表（Hamilton Depression Scale，HAMD）等［21］，已經使抑郁癥的診斷趨于簡單化、便捷化。本研究選擇一貫煎聯合針刺治療糖尿病合并抑郁癥，具有多靶點、多途徑的調節作用，其效果明顯、起效快、毒副作用小、適用范圍廣、并且對于具體癥狀的改善（如失眠、乏力等軀體癥狀）療效明顯優于西藥。