犬頭孢唑肟鈉遲發性過敏休克的診治

爨淑楠，伍紅偉，徐海軍，賈 哲

（皖西學院生物與制藥工程學院，安徽 六安 237000）

近些年隨著我國寵物醫療行業的迅速發展，寵物醫院數量也急劇增多，但臨床醫療水平參差不齊，藥物使用無統一準則，常優先選用廣譜抗生素，無指征濫用的現象較為普遍。頭孢菌素因其抗菌作用強、不良反應少的特點在獸醫臨床中廣泛應用。常見的不良反應有局部靜脈炎、過敏反應、造血系統損害、肝腎毒性、消化系統損害、神經系統損害及二重感染等[1]，遲發性過敏反應臨床中發生少，常因忽視輕微癥狀造成治療不及時，死亡率高[2]。

目前關于犬頭孢菌素過敏的報道罕見，本文分析一例犬頭孢唑肟鈉遲發性過敏休克并發肝臟損傷的診療過程，以期為臨床診療提供參考。

1 病例基本情況

比熊犬，雌性，未絕育，3歲，體重11kg，定期驅蟲、接種疫苗，以犬糧為主進行飼喂。2020年7月30日上午10：00，由于嘔吐到社區寵物醫院檢查，初步診斷為胃腸炎，皮下注射頭孢唑肟鈉0.6 g、復合維生素B1.5 mL、胃復安10mg，未見異常帶回。下午18:00主人發現患犬出現精神萎靡、無力、走路不穩、易摔倒、呼吸急促等癥狀，緊急帶至皖西學院動物醫院就診。

2 臨床檢查

可見患犬身體癱軟，完全不能站立，反應遲鈍，眼結膜發紺，鼻鏡干燥，呼吸短促；體溫38.9 ℃，呼吸頻率37次·min-1，心率96次·min-1，血氧飽和度81%，皮膚未見明顯異常。

3 實驗室檢查

3.1 血常規檢查

患犬血常規檢查結果見表1。

表1 血常規檢測結果

由表1得出，該犬白細胞、粒細胞、粒細胞百分比、紅細胞、血紅蛋白濃度、血細胞比容、平均紅細胞體積升高，淋巴細胞百分比降低。表明機體存在嚴重感染和輕微脫水。

3.2 血液生化指標檢測

患犬血液生化指標檢查結果見表2。

表2結果顯示，丙氨酸氨基轉移酶濃度顯著升高，尿素氮輕微升高，淀粉酶和肌酸激酶濃度降低，表明該犬存在嚴重肝臟損傷和輕微腎臟損傷。

表2 血液生化指標檢查結果

3.3 X光檢查

患犬X光檢查結果見圖1～圖2。顯示患犬胃內容物較多，腸道積氣較多，直腸糞便較多，其他未見明顯異常。

圖1 患犬右側位X光片

圖2 患犬正位X光片

4 綜合診斷

根據該犬病史及用藥處置情況，結合臨床癥狀，血常規檢查、生化指標檢查以及影像學檢查結果，綜合分析診斷該犬為頭孢唑肟鈉引起的遲發性過敏休克繼發肝腎損傷。

5 治療方案

由于本病例就診時情況緊急，在建立靜脈通路、抽血進行實驗室檢查的同時對患犬進行了急救處置。癥狀緩解后采取了補液、營養、保肝、止吐、控制感染等措施，同時避免使用青霉素類抗生素。

5.1 急救處置

將患犬放置于ICU重癥監護倉（27℃，相對濕度60%），保持氧氣補充。肌肉注射腎上腺素1mg、苯海拉明10mg，靜脈注射地塞米松2mg。待呼吸困難癥狀消失、氧飽和度穩定后去除吸氧裝置。

5.2 治療措施

靜脈注射：①5%葡萄糖溶液60mL，維生素C 550mg、肌酐55mg、ATP20mg、維生素B660mg；②0.9 %NaCl50mL+科特壯1.5 mL；③10%葡萄糖60mL+甘草酸二銨8mL；④復方鹽注射液60mL。

皮下注射：拜有利1mL、復合維生素B1.1 mL、愛茂爾0.5 mL。

口服：丹諾仕225mg。

5.3 治療結果

治療第2～3天，患犬能夠正常活動，大小便正常，但精神狀態不好，無食欲，未見嘔吐。

治療第4～8天，患犬精神狀態好轉，有食欲、將皇家肝臟處方糧打碎加水進行飼喂。

治療第9～13天，患犬生化、血常規指標逐漸恢復正常，精神狀態、飲食大小便均正常，停止輸液，口服丹諾仕，食用肝臟處方糧。治療第13天檢查生化肝臟指標基本恢復正常。

治療期間血常規檢查結果顯示就診當天白細胞數增高，就診3～13d期間白細胞水平處于正常區間，血液生化指標檢查結果顯示天門冬氨酸氨基轉移酶、丙氨酸氨基轉移酶在就診當天急劇增高，接受治療后肝臟指標逐漸降低，并于治療第13天恢復正常。

6 討 論

6.1 病因分析

藥物源性過敏反應主要是非免疫球蛋白E（IgE）介導發生的過敏反應，和Ⅰ型超敏反應極為相似，常被認為是Ⅰ型過敏反應，首次接觸藥物30min內即可發生。遲發性過敏反應通常在數小時甚至數天后發生，臨床不常發生，但報道病例死亡率較高，不容忽視[3-5]。臨床常見藥物過敏反應類型為中藥注射劑、造影劑（RCM）、脂質體藥物、兩親脂性膠束溶劑（如聚氧乙烯蓖麻油、紫杉醇載體等）、麻醉藥、抗生素、鎮痛藥和止血劑等，其中最為常見的致敏藥物是抗生素[4,6]。頭孢菌素憑借其抗菌譜廣、抗菌性強、過敏反應少等特點在臨床上得到廣泛的應用，但隨臨床上廣泛的應用，其人醫相關過敏報道也越來越多[7]。本病例是由第三代頭孢菌素頭孢唑肟鈉引起犬遲發性過敏休克并發肝臟損傷。頭孢菌素導致的遲發性過敏反應的表現型主要為過敏性休克，其次是皮膚和附件的損傷。因遲發性過敏反應發生的時間與用藥時間不同步及其他因素的影響，常出現不重視、漏診等情況，導致不能及時發現就診，從而造成嚴重臨床癥狀，甚至死亡的報道[2]。本病例是皮下注射頭孢唑肟鈉引起的過敏反應，注射后主訴患犬無明顯癥狀后帶回家中，大約8h后出現明顯異常行為后引起主人注意，及時送診治療，符合遲發性過敏反應的特征。對該病例進行了既往史的詢問，采取緊急的搶救措施和臨床檢查。同時患犬發病時間與醫療處置時間間隔較短、用藥史簡單、主人自行護理觀察較為簡單，影響因素少，綜合確診為頭孢唑肟鈉引起的遲發性過敏性休克。

6.2 治療分析

對于遲發性過敏反應病例的治療，影響治療效果的因素，筆者認為首先要及時發現過敏癥狀，這對臨床從業者和畜主都有一定的要求。由于犬貓全身都有毛發覆蓋，患病時有基礎病等因素造成有輕微異常癥狀時不能夠及時發現，從而加重病情，錯失黃金搶救時間。其次是發生過敏反應時要根據患犬情況進行對應緊急治療，比如常規措施：吸氧、給予腎上腺素、地塞米松、苯海拉明及對癥的輸液治療[6]。本病例由于就診時情況比較危急，簡單詢問情況后優先通氧、肌注腎上腺素、苯海拉明，建立靜脈通路后，進行靜脈輸注地塞米松，1h后患犬癥狀基本消失。血液檢查結果顯示血常規白細胞數升高，其原因可能是由于基礎病導致，在對癥治療的過程中，血常規白細胞在第3天恢復正常且未見再次升高。生化指標檢查結果顯示天門冬氨酸氨基轉移酶、丙氨酸氨基轉移酶濃度顯著高于正常值，表示存在嚴重肝臟損傷。其原因可能是由頭孢唑肟鈉的不良反應造成，與臨床統計分析結果相符合[8]。在后續治療中，更換抗生素、保肝并對癥進行輸液治療的過程中，生化肝臟指標逐漸降低，并于治療第13天指標恢復正常。因此，在臨床診療過程中發現寵物出現藥物源性過敏反應，在緊急脫敏救治后還應注意進行相應血液學檢查及基本體格檢查，制訂對應的治療方案，避免并發癥漏診造成不必要的醫療糾紛。

6.3 疾病預防

藥物源性過敏反應可通過多條途徑發生，可通過非免疫機制直接促使肥大細胞或嗜堿性粒細胞釋放生物活性介質，也可通過免疫機制的激活補體系統或其他路徑促使細胞釋放生物活性介質，從而造成過敏反應[4]。目前尚無明確有效預防過敏反應的措施，臨床常使用皮試試驗來檢測患者對藥物的過敏性，而關于頭孢菌素類藥物使用皮試的必要性仍有巨大爭議。《中華人民共和國藥典 臨床用藥須知（2015年版）》及《抗菌藥物臨床應用指導原則（2015年版）》未規定頭孢菌素類藥物使用前需進行皮試，在歐美國家在一般情況下使用頭孢菌素也不再進行皮試操作[9-10]。而獸醫臨床操作過程中，犬貓也對皮試產生的痛感較為敏感抗拒，不易實施。目前臨床對于抗生素過敏的預防措施也主要是以詢問患者既往過敏史、判定其是否為敏感體質、選用臨床報道不良反應少的藥品并嚴格遵循藥品使用說明，如果無過敏史或藥物無明確要求皮試，則不需進行皮試。但需對患者進行在用藥后注意觀察。若出現過敏反應，應及時進行脫敏治療。在寵物臨床對于遲發性過敏反應則更需要畜主的配合，及時發現異常就診。