早期免疫強化腸內聯合腸外營養支持對高齡胃癌胃切除術后患者營養狀態及免疫功能的影響

張琦婧 張琦豪 李志亞

（1. 河南省人民醫院胃腸外一科，鄭州大學人民醫院，河南 鄭州 450000；2. 鄭州市骨科醫院疾病預防控制科，河南 鄭州 450000；3. 鄭州大學第五附屬醫院兒童康復科，河南 鄭州 45000）

胃癌是全球范圍內發病率最高的惡性腫瘤之一，占胃部惡性腫瘤的95%[1]。針對胃癌切除術患者進行常規腸內營養支持，其是通過胃腸道途徑為患者提供機體所需的營養物質，可改善患者營養不良、免疫功能低下等不良癥狀，但老年患者術后易出現短暫性消化道麻痹，不利于腸道對營養物質的充分吸收。早期免疫強化腸內聯合腸外營養支持綜合兩種營養形式的優點，既避免了完全腸外營養引發的消化道黏膜損傷和并發癥的出現，并提高了胃腸道對腸內營養的耐受性，有效改善患者營養狀態和免疫功能[2-3]。目前臨床上缺乏對早期免疫強化腸內營養-腸外營養相關機制的研究，鑒于此，本文旨在觀察早期兩種聯合營養支持方式對胃癌根治術后患者的療效?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我科2017年9月至2019年10月期間125例高齡進展期胃癌行腹腔鏡根治術后患者作為研究對象，根據抽簽法分組，分為對照組和觀察組。對照組62例，男46例，女16例，年齡在61-79歲之間，平均70.02±4.13歲，病理分型：印戒細胞癌2例，低分化癌10例，腺癌50例；觀察組63例，男48例，女15例，年齡在62-79歲之間，平均70.50±4.12歲，病理分型：印戒細胞癌3例，低分化癌11例，腺癌49例。

納入標準：所有患者均符合胃癌診斷標準[4]，處于胃癌進展期，具備胃切除術手術指征，所有患者及家屬知情同意。

排除標準：合并心肝腎功能障礙、代謝性疾病，存在腸梗阻、腸道局部缺血，對本研究營養劑過敏者。

一般資料對比無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經醫院倫理委員會同意。

1.2 方法

對照組給予常規腸內營養支持，在手術時留存腸內營養通道鼻空腸管、鼻胃管、空腸造瘺管給予腸內營養，在術后第1 d通過營養輸液泵輸注500 mL生理鹽水+500 mL腸內營養混懸液（TPF）(商品名：能全力，紐迪希亞制藥(無錫)有限公司，國藥準字：H20030012；規格：0.75 kcal*500 mL)；術后第2-3 d能全力增至1300-1500 mL，滴速為60mL?h-1，通過輸液泵24 h勻速滴注。

觀察組給予早期免疫強化腸內聯合腸外營養支持，術后8-12 h經手術留存的腸內營養通道輸注500 mL生理鹽水，滴速為30 mL?h-1；術后24 h未發現患者出現異常狀況，給予生理鹽水500 mL +TPF 500 mL+谷氨酰胺12.5g?L-1（商品名：力肽，華瑞制藥有限公司，國藥準字：H20053409；規格：50 mL：10 g）+精氨酸9.0 g?L-1；第3-4 d根據患者耐受程度增加能全力劑量，熱卡不足由腸外營養提供，經外周靜脈輸注腸外營養劑其中包含葡萄糖、脂肪乳、復方氨基酸、維生素和微量元素，按25 kcal?(kg·d)-1劑量輸注。

1.3 觀察指標

1.3.1 營養狀態

術前3 d和術后7 d采取患者空腹靜脈血3 mL置于促凝管內，以3500 r?min-1離心10 min，分離血清，采用溴甲酚綠法檢測前白蛋白(PA)、血清白蛋白(ALB)、轉鐵蛋白(TEN)。

1.3.2 免疫功能

術前3 d和術后7 d采取患者清晨時空腹靜脈血，采用美國貝克曼庫爾CytoFLEX型號流式細胞儀檢測CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+細胞。

1.3.3 胃腸功能

觀察并記錄術后首次排氣時間、排便時間和進半流質飲食時間。

1.3.4 并發癥

記錄術后發生腸梗阻、腹腔感染、十二指腸殘端瘺、惡心嘔吐并發癥及發生率。

1.4 統計學方法

采用SSPS21.0統計軟件分析數據，計數資料數據用例（n）及百分數（%）表示，χ2檢驗，計量資料數據用均數±標準差（±SD）表示，t檢驗，P<0.05有統計學意義。

2 結果

2.1 手術前后營養狀態

與術前3 d相比，術后兩組PA、ALB、TEN水平均降低，觀察組PA、ALB、TEN水平均低高于對照（P<0.05）。見表1。

表1 營養狀態對比（±SD）

表1 營養狀態對比（±SD）

注：與術前3 d比較，*P<0.05；與對照組比較，1P<0.05。

組別 n 時間 PA（mg·L-1） ALB（g·L-1） TEN（mg·dL-1） 對照組 62 術前3 d 210.35±23.22 38.30±5.26 172.84±10.29 術后7 d 165.88±18.71* 31.66±6.01* 149.23±9.62* 觀察組 63 術前3 d 219.28±22.15 40.27±7.24 180.74±11.25 術后7 d 189.75±19.64*1 35.22±6.05*1 160.21±9.65*1

2.2 手術前后免疫功能

與術前3 d相比CD8+降低，CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均明顯增加，其中觀察組更為顯著（P<0.05）。見表2。

表2 免疫功能對比（±SD，%）

表2 免疫功能對比（±SD，%）

注：與術前3 d比較，＊P<0.05；與對照組比較，1P<0.05。

組別 n 時間 CD3+ CD4+ CD8+ CD4+/CD8+ 對照組 62 術前3 d 49.25±5.23 37.29±4.19 24.98±2.17 1.49±0.12 術后7 d 57.20±5.30＊ 42.12±4.32＊ 22.43±1.01＊ 1.88±0.28＊ 觀察組 63 術前3 d 53.22±6.21 34.25±3.18 25.90±2.97 1.42±0.10 術后7 d 68.26±5.35＊1 48.36±4.37＊1 20.06±1.04＊1 2.26±0.26＊1

2.3 術后胃腸功能

觀察組術后首次排氣時間、排便時間和進半流質飲食時間均低于對照組（P<0.05）。見表3。

表3 胃腸功能對比（±SD，d）

表3 胃腸功能對比（±SD，d）

注：與對照組比較，1P<0.05。

組別 n 首次排氣時間 首次排便時間 進半流質飲食時間 對照組 62 4.69±0.80 5.86±0.63 9.75±1.15 觀察組 63 3.56±0.751 4.02±0.511 8.23±1.031

2.4 術后并發癥

在經營養支持治療過程中，觀察組發生腸梗阻0例，腹腔感染2例，十二指腸殘端瘺0例，惡心嘔吐2例，其并發癥發生率為6.35%；對照組發生腸梗阻1例，腹腔感染2例，十二指腸殘端瘺0例，惡心嘔吐3例，其并發癥發生率為9.68%，兩組對比無統計學意義（P>0.05）。

3. 討論

高齡胃癌患者身體機能降低，免疫力低下，消化系統功能顯著降低，由于營養攝入不足和腫瘤的消耗，使患者出現營養缺乏癥狀，進而影響免疫功能和胃腸[5]。在術后1 d采用常規腸內營養支持，經過鼻空腸管、鼻胃管、空腸造瘺管通道給予營養治療，可避開吻合口，避免營養劑對吻合口的刺激，利于腸內營養支持的順利開展。能全力是一種以整蛋白為主的腸內營養劑，其中含有麥芽糖糊精、植物脂肪、卵磷脂、酪蛋白、微量元素等多種人體必需營養素，具有吸收完全、易消化、生物利用度高、滲透壓低等優點，可為患者提供較多能量和蛋白質，有效預防滲透性腹瀉，調節機體氮平衡，維持胃腸道的微生態平衡，降低氧化應激和炎癥反應，進而加強了患者營養攝入能力，改善了營養狀態[6-7]。對照組采用常規腸內營養，可改善患者營養狀況和胃腸功能，但對免疫功能改善效果不理想。

本研究顯示，觀察組PA、ALB、TEN水平，CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+細胞，首次排氣時間、排便時間和進半流質飲食時間均優于對照組，提示經早期免疫強化腸內聯合腸外營養支持治療，可有效提高患者營養狀態，促進免疫功能和胃腸功能的恢復。對胃癌術后患者給予早期免疫強化腸內聯合腸外營養支持，通過平衡腸內營養和腸外營養的熱量供給，可防止完全腸外營養對腸道黏膜的損害，患者增強了對腸內營養耐受性[8]。腸內免疫營養支持其中包含能全力、谷氨酰胺、精氨酸三種營養劑，能全力其中富含膳食纖維，不僅刺激腸道蠕動，還可激活腸道內水電解質的重吸收，進而降低腸道內排泄物粘稠度且避免腹瀉癥狀的發生；其還含有中鏈脂肪酸，可在胃腸黏膜表面生成一層保護膜，預防胃蛋白酶和胃酸對腸道的影響，增強胃腸黏膜再生力，促進腸道對鐵、鈣的吸收，進而促進胃腸功能的加快恢復[9]。谷氨酰胺是B、T淋巴細胞的主要能量來源，可為免疫細胞提供碳源和氮源，促進T淋巴細胞蛋白質RNA和DNA的合成，加快細胞分化、增殖和代謝，進而增強患者機體免疫功能[10]。精氨酸是羥脯氨酸和多胺合成的前體，在胃腸黏膜修復過程中起重要作用，可提高外周靜脈血中淋巴細胞的數量，在特定狀態下可正性調節以T淋巴細胞為基礎的細胞免疫功能。精氨酸和谷氨酰胺在改善細胞免疫和體液免疫的同時，還可降低胃腸黏膜通透性，加小增腸絨毛數量，改善黏膜損傷情況，利于營養劑吸收，提高營養狀態，改善胃腸功能，降低腸梗阻、十二指腸殘端瘺等并發癥的發生[11]。

綜上所述，早期免疫強化腸內聯合腸外營養支持對高齡胃癌胃切除術后患者治療，可有效提升營養狀態，改善免疫功能和胃腸功能，減低術后并發癥。