Wiltse入路經傷椎固定術治療胸腰段脊柱骨折的近遠期療效觀察

沈偉輝 蒲鵬吉 鐘旭平 黃曉武

（韶關市第三人民醫院骨科，廣東 韶關 512122）

近年來隨著人們出行方式的變化，胸腰段脊柱骨折發病率逐年上升，目前主要采用腰椎后正中入路進行手術治療[1]。但傳統后正中入路需對椎旁肌進行大范圍剝離牽拉[2]，容易引發椎旁肌缺血壞死、萎縮以及導致患者出現長時間腰背疼痛等并發癥的發生。研究表明術中肌肉剝離以及牽拉時間均與椎旁肌損傷程度呈正相關[3]，而腰椎椎旁邊肌間隙（Wiltse）入路手術通過利用最長肌與多裂肌間所存在的自然間隙，有效降低進入施術部位的困難度，目前用于諸多椎體手術中[4]。本次研究采用Wiltse入路經傷椎固定術治療胸腰段脊柱骨折，并觀察手術后的近期和遠期療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2014年8月至2019年8月期間于我院就診的63例胸腰段脊柱骨折患者隨機分為對照組（n=31）和觀察組（n=32）。納入標準：符合胸腰段脊柱骨折相關診斷標準[5]；骨折類型為壓縮性骨折；年齡為20-65歲；Frankel神經損失分級標準為C-E級。排除標準：合并嚴重骨質疏松；合并嚴重脊髓神經損傷；合并嚴重胸腰椎脊柱畸形或側彎；合并其他重要臟器功能障礙者。兩組患者一般資料無統計學差異（P>0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 傳統后路經傷椎固定復位術

對患者實施局麻，體位調至俯臥過伸位，隨后將傷椎作為中心行后正中切口，將其上下兩健椎椎弓根顯露，分別對應橫突及關節突，術中通過透視進行定位，隨后根據透視情況確定螺釘擰位置，調整連接棒角度，隨后上棒并撐開復位，將螺帽擰緊，縫合肌間筋膜。

1.2.2 Wiltse入路經傷椎固定術

對患者實施全麻后使其俯臥于手術臺，同時在其胸壁及骨盆下鋪海綿墊。對術區進行常規消毒，并于后正中進行切口，采用wiltse入路，對結構復合體予以保留，選擇沿棘突左右兩側旁開20 mm，對胸背筋膜實施縱向切開，將最長肌和多裂肌剝離，當兩側關節突與橫突可被觸及后采用拉鉤進行牽引，使椎板充分暴露，按Weinstein法打入螺釘導針，將螺釘擰入后調整連接棒角度，上棒并撐開復位，將螺帽擰緊，縫合肌間筋膜。

1.3 觀察指標

1.3.1 手術情況

記錄兩組患者的手術時間、住院時間、術中出血量、術后引流量。

1.3.2 椎體形態

采用X線觀測患者術前、術后3 m、6 m、12 m椎體前壁高度（Anterior vertebral wall height，AVBH）、椎體后凸角度（Kyphosis angle of vertebral body，Cobb），并計算椎體矢狀徑指數（Vertebral sagittal diameter index，SI）。

1.3.3 功能狀態

采用問卷調查方法評估術前、術后12 m患者Oswestry功能障礙指數（Oswestry disability index score，ODI）和Barthel指數（Barthel index，BI）。ODI共10個條目[6]，每條0-5分，總分越高說明患者功能障礙情況更加嚴重；BI問卷包含10個條目[7]，其各項得分相加即為總評分，滿分100分，評分越高代表生活自理能力越高。

1.4 統計學方法

采用SPSS21.0分析數據，對符合正態分布的計量資料以均數±標準差（±SD）表示，采用獨立樣本t檢驗進行組間比較，組內同期比較采用配對t檢驗；對計數資料以例數或百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 手術情況比較

兩組患者手術時間、住院時間均無顯著差異（P>0.05）；但觀察組術中出血量、術后引流量明顯低于對照組（P<0.05），見表2。

表2 手術情況比較（±SD）

表2 手術情況比較（±SD）

注：與對照組相比，*P<0.05。

時間 例數 手術時間（min） 住院時間（d） 術中出血量（mL） 術后引流量（mL） 觀察組 32 103.35±27.14 14.59±2.14 243.63±21.71* 234.49±15.36* 對照組 31 109.65±31.21 14.89±2.32 261.56±25.64 271.57±16.35

2.2 椎體形態比較

術后3 m、6 m、12 m時，兩組AVBH、SI均較術前顯著升高（P<0.05），但組間差異均不明顯（P>0.05）；兩組Cobb較術前均顯著降低（P<0.05），但組間差異均不明顯（P>0.05），見 表3。

表3 椎體形態比較（±SD）

表3 椎體形態比較（±SD）

注：與同組術前相比，*P<0.05。

時間 例數 時間 AVBH（%） SI（%） Cobb（°） 觀察組 32 術前 55.94±8.96 50.61±5.72 22.62±3.82 32 術后3 m 73.92±8.27* 60.27±8.48* 11.48±1.25* 32 術后6 m 77.62±8.35* 61.26±9.29* 9.94±1.24* 32 術后12 m 79.32±9.31* 62.26±9.62* 9.37±1.09* 對照組 31 術前 56.53±9.12 50.43±5.79 22.65±3.86 31 術后3 m 72.29±7.84* 59.46±8.14* 11.65±1.34* 31 術后6 m 76.16±8.44* 60.41±9.17* 10.26±1.28* 31 術后12 m 78.53±9.14* 61.65±9.43* 9.61±1.14*

2.3 功能狀態比較

術后12 m，所有患者ODI均較術前顯著降低，且觀察組明顯低于對照組（P<0.05）；兩組BI均較術前均顯著升高，且觀察組明顯高于對照組（P<0.05），見表4。

表4 功能狀態比較（±SD）

表4 功能狀態比較（±SD）

注：與同組術前相比，*P<0.05，與對照組相比，#P<0.05。

時間 例數 時間 ODI BI 觀察組 32 術前 48.93±9.54 50.93±10.32 32 術后12 m 28.91±7.38*# 75.63±9.36*# 對照組 31 術前 50.01±9.98 51.34±9.69 31 術后12 m 33.93±8.02* 70.21±9.74*

3 討論

椎弓根螺釘復位術在胸腰段脊柱骨折中可有效恢復患者傷椎高度并重建脊柱正常序列，對該類骨折患者療效顯著[8-9]。由于本次研究兩組患者所采取手術方案基本一致，因此手術及住院時間相差無幾；而wiltse入路經傷椎固定術所選自然間隙利于手術醫師直接靠近手術區域，更符合微創理念，較傳統后路手術對椎旁肌區域損傷更小，故患者術中出血量較低，同時由于椎旁肌損傷與患者術后腰背疼痛存在直接關系，因此損傷降低可顯著降低術后腰背疼痛發生率。

早期椎弓根螺釘內固定術對椎弓根完整性要求較高，胸腰段脊柱骨折多呈爆裂性、壓縮性，但患者脊柱后柱多呈完整性，故經傷椎進行螺釘內固定具有可行性[10]。本次研究發現wiltse入路經傷椎固定術有助于胸腰段脊柱骨折患者椎體形態改善，與傳統后路下該術療效相當，兩組雖然所選手術路徑不同，但手術復位固定操作基本一致，均可對胸腰脊柱骨折患者傷椎進行重建復位，發揮療效。本次研究亦發現，wiltse入路經傷椎固定術在患者術后功能改善方面的優勢顯著，可能與該術術中易顯露的特點有關，術中對患者椎旁肌及其血管損傷更少，有效避免傳統手術造成多裂肌損傷的風險，從而減少腰背疼痛，從而改善患者功能狀態。

綜上所述，wiltse入路經傷椎固定術治療胸腰脊柱骨折可表現出良好的近遠期療效，且該術術中血管損傷、術后腰背疼痛發生較少，有助于改善患者功能狀態及生活質量。