腰硬聯合麻醉對老年骨折患者術后短期認知功能和疼痛程度的影響

何偉 玄光日 邵兆軍

（天津醫科大學總醫院濱海醫院麻醉科，天津 300480）

老年人隨年齡增長極易出現骨質疏松，進而誘發骨折，對患者日常生活造成極大影響。統計數據顯示，在所有骨科手術患者中，老年患者占比超過30%[1]。老年骨折患者在麻醉和手術中都面臨著較大風險，這主要是因為老年患者重要器官功能、代償能力以及各系統的循環功能減退，對循環波動耐受性較差，術中易受麻醉、創傷、疼痛以及失血等因素影響，出現較強的生理應激反應，出現不同程度的記憶力受損、焦慮、精神錯亂等認知功能障礙[2]。因此，老年骨折患者的麻醉方案以及手術操作均需要特別注意維持患者術中各項生命體征的平穩。全身麻醉能有效通氣和供氧，呼吸管理方便，但在誘導和拔管時容易產生應激反應，對老年人心血管損傷較大[3]。腰硬聯合麻醉結合了硬膜外麻醉和腰麻的優勢，麻醉起效時間短、阻滯效果好、麻醉時間長，通過椎管內給藥對血流動力學影響較低，可有效維持手術治療過程中患者生命體征的穩定性[4]。本研究擬探討全身麻醉與腰硬聯合麻醉在老年骨折患者手術中的麻醉效果及對患者術后短期認知功能和術后疼痛的影響，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

研究對象均為我院2018年8月至2020年8月收治的老年骨折患者，共78例。將所有患者隨機分為觀察組與對照組，每組各39例。觀察組中男性23例、女性16例，年齡61～78歲，平均年齡70.0±5.8歲，其中髖關節置換術12例、防旋股骨近端髓內釘術9例、膝關節置換術5例、踝關節骨折內固定術13例；對照組男性21例、女性18例，年齡62～77歲，平均年齡70.8±5.5歲，其中髖關節置換術13例、防旋股骨近端髓內釘術10例、膝關節置換術6例、踝關節骨折內固定術10例。兩組患者的性別、年齡、手術類型等基線資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已獲得我院倫理委員會審批。

納入標準：入院后接受常規影像學檢查確診；年齡≥60歲；既往無嚴重外傷、感染性疾病史，無其他精神神經疾病；美國麻醉師協會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級；溝通交流未出現障礙。排除標準：存在意識障礙，不能配合完成手術治療及相關評估；合并心、腎多器官嚴重功能障礙者；多次腦血管疾病或有其他嚴重心肺并發癥；氣管插管困難者；病案資料缺失者。

1.2 方法

對照組采用全身麻醉，用咪達唑侖0.05 mg?kg-1、舒芬太尼0.5 μg?kg-1、依托咪酯0.25 mg?kg-1、阿曲庫銨0.2 mg?kg-1誘導，氣管插管后行機械通氣，術中持續吸入七氟醚，泵注丙泊酚及瑞芬太尼，間斷靜注阿曲庫銨，術后靜脈患者自控鎮痛（Patient controlled intravenous analgesia，PCIA）用舒芬太尼100 μg+0.9%氯化鈉注射液98 mL，速度為2 mL?h-1，單次追加劑量2 mL，鎖定時間15 min。

觀察組采用腰硬聯合麻醉，于患者腰部L3-L4部位取穿刺點，并使用25G穿刺針進行穿刺，直至穿刺至蛛網膜下腔并觀察到腦脊液流出后停止，注入0.75%鹽酸羅哌卡因注射液2 mL，退出腰麻針后置入硬膜外導管，此時協助患者取平臥位，并在術中由硬膜外導管注射適量羅哌卡因維持麻醉。術后病人自控硬膜外鎮痛（Patient controlled epidural analgesia，PCEA）采用0.25%羅哌卡因100 mL，速度為2 mL?h-1，每次追加劑量2 mL，鎖定時間15 min。

1.3 評價指標

1.3.1 麻醉效果

記錄兩組患者麻醉起效時間、術后意識恢復時間、術后完全清醒時間。

1.3.2 認知功能

采用簡易精神狀態量表（Minimum mental state examination，MMSE）對患者認知功能進行評價：MMSE量表總分為30分，得分越高表示患者認知功能越好。測定時間為術前、術后即刻、術后3 d、術后7 d。

1.3.3 S100β和Cor測定

分別于術前、術后即刻、術后3 d、術后7 d抽取患者靜脈血10 mL，4000 rpm·min-1、10 min高速離心后取血清，用化學發光法測定兩組患者皮質醇（Cortisol，Cor）。

1.3.4 疼痛程度

分別于術前、術后即刻、術后3 d、術后7 d采用視覺模擬評分法（Visual analogue scale，VAS）進行評價：取長度10 cm橫向紙片，于每個刻度分別標記0～10個數字，0表示無痛，1～3表示輕微疼痛，4～6表示中度疼痛，7～9表示重度疼痛，10表示劇烈疼痛。

1.4 統計學方法

所有數據采用SPSS20.0軟件進行分析，計量資料以均數±標準差（±SD）表示，采用t檢驗；計數資料用率（%）表示，采用卡方（χ2）檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組麻醉效果分析

觀察組麻醉起效時間、術后意識恢復時間、術后完全清醒時明顯短于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組麻醉效果比較（±SD，n=39）

表1 兩組麻醉效果比較（±SD，n=39）

注：與對照組相比，*P＜0.05。

組別 麻醉起效時間（min） 術后意識恢復時間（min） 術后完全清醒時間（min） 觀察組 6.01±0.52* 7.82±0.94* 10.31±1.09* 對照組 12.45±1.61 11.37±1.23 18.54±1.85

2.2 MMSE評分比較

兩組患者術前MMSE評分無統計學差異（P＞0.05），術后即刻、術后3 d以及術后7 d觀察組MMSE評分明顯高于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 手術前、后MMSE評分對比（±SD，n=39）

表2 手術前、后MMSE評分對比（±SD，n=39）

注：與對照組相比，*P＜0.05。

組別 術前 術后即刻 術后3 d 術后7 d 觀察組 28.25±1.36 26.13±1.17* 27.63±1.15* 28.19±1.24* 對照組 28.30±1.33 24.06±1.05 25.04±1.20 26.13±1.19

2.3 Cor比較

兩組患者術前和術后即刻Cor水平無統計學差異（P＞0.05），術后3 d和術后7 d觀察組Cor水平明顯低于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 手術前后Cor水平比較（±SD，n=39）

表3 手術前后Cor水平比較（±SD，n=39）

注：與對照組相比，*P＜0.05。

組別 術前 術后即刻 術后3 d 術后7 d 觀察組 186.60±24.07 227.19±27.80 202.98±21.02* 195.40±24.36* 對照組 185.66±22.22 235.29±26.38 274.93±25.05 231.72±23.44

2.4 疼痛程度比較

兩組患者術前、術后即刻VAS評分比較無統計學意義（P＞0.05），術后3 d和術后7 d 觀察組VAS評分明顯低于對照組（P＜0.05），見表4。

表4 手術前后VAS評分對比（±SD，n=39）

表4 手術前后VAS評分對比（±SD，n=39）

注：與對照組相比，*P＜0.05。

組別 術前 術后即刻 術后3 d 術后7 d 觀察組 4.28±0.67 3.20±0.41 2.04±0.30* 1.17±0.21* 對照組 4.32±0.65 3.19±0.38 2.48±0.25 1.69±0.23

3 討論

老年患者神經功能的自我調節能力隨年齡增長也呈現出下降趨勢，手術治療時血流動力學可能出現較大程度變化，術后認知功能障礙發生率增加[5]。認知功能障礙會較大程度影響患者預后及其生活質量，因此制定合理麻醉方案降低患者手術風險，改善治療結局尤為重要。

本研究顯示，腰硬聯合麻醉的起效時間、術后意識恢復時間、術后完全清醒時間更短[6]；同時腰硬聯合麻醉患者術后MMSE評分高于全身麻醉患者，提示腰硬聯合麻醉在降低術后認知功能更優，這與腰硬聯合麻醉縮短起效時間、意識恢復時間和清醒時間有關。另一方面，腰硬聯合麻醉可對劇烈性創傷的傳導產生阻礙作用，降低骨創傷周圍炎性因子釋放，減少皮質醇（Cor）分泌，避免高濃度Cor對患者神經功能造成損傷，降低認知功能障礙發生風險[7]。胡笑明等針對髖關節置換術患者的研究顯示，患者術后血漿Cor水平升高，且與MMSE評分呈負相關[8]，表明術后血漿Cor水平升高與術后認知功能障礙發生具有一定的關系。本研究結果顯示腰硬聯合麻醉的患者Cor水平相比于全身麻醉的患者更低，提示腰硬聯合麻醉對老年骨折患者認知功能的損傷更小。

腰硬聯合麻醉不僅對傳入神經有較好的阻滯作用，還能在短時間內有效松弛肌肉，避免術中牽拉造成患者應激反應，對手術各項操作的順利實施有明顯的促進作用[9]。觀察組患者在應用腰硬聯合麻醉手術治療后3 d、7 d VAS評分均明顯低于對照組，提示該麻醉方式對患者疼痛程度緩解效果較好。這主要是由于腰硬聯合麻醉方案臨床應用后可采用硬膜外自控泵對患者進行自控鎮痛處理，進而有效降低患者疼痛程度。考慮到患者術后前3 d處于手術急性應激期，機體處于應激狀態，主觀疼痛體驗受到影響[10]，因此手術治療即刻～術后3 d兩組VAS評分差異并不明顯。

綜上所述，腰硬聯合麻醉在老年骨折手術患者臨床治療中麻醉效果立項，可有效避免患者術后認知功能障礙的發生，同時減輕患者疼痛，且具有較好的安全性。