羥考酮聯合芬太尼在高強度聚焦超聲治療子宮肌瘤鎮痛效果分析#

杜宇 林川 何心海 王姬

（1. 川北醫學院第二臨床醫學院，南充市中心醫院麻醉科，四川 南充 637000；2. 川北醫學院第二臨床醫學院，南充市中心醫院婦科，四川 南充 637000；3. 川北醫學院麻醉學系，川北醫學院附屬醫院麻醉科，四川 南充 637000）

高強度聚焦超聲（High Intensity Focused Ultrasound，HIFU）是利用超聲波穿過軟組織聚焦于靶器官破壞病變，而周圍組織以及超聲波通過的組織則沒有損傷的技術[1]。目前，已應用于婦科、肝膽、胃腸外科等多種腫瘤性疾病的臨床治療，具有良好治療效果[2]。子宮平滑肌瘤是育齡期婦女最常見的子宮良性腫瘤。HIFU治療可以阻止肌瘤生長，使其萎縮或消失，以達到避免子宮切除的目的[3]。在HIFU治療期間部分患者可出現中重度疼痛，需要鎮痛治療。HIFU治療期間主要采用藥物靜脈鎮痛，但國內對該疾病診療中疼痛重視度不足，相關的研究較少。因此，本研究探討羥考酮聯合芬太尼對HIFU治療子宮肌瘤時疼痛的影響，為HIFU的麻醉提供更多經驗與依據。

1 資料與方法

1.1 試驗分組與納入排除標準

經醫院倫理委員會批準，選擇2020年12月至2021年04月南充市中心醫院海扶中心收治的子宮肌瘤患者90例進行研究，以隨機數表法分為芬太尼（F）組、羥考酮（O）組、羥考酮+芬太尼（F+O）組，每組30例。三組患者一般資料年齡、體重、體重指數（Body Mass Index，BMI）比較無差異（P>0.05）（見表1），具有可比性。

表1 患者一般資料對比（±SD）

表1 患者一般資料對比（±SD）

組別 例數 年齡（歲） 體重（kg） BMI（kg?h-1） F組 30 43.4±9.5 60.05±10.8 23.14±3.08 O組 30 41.7±8.1 56.63±9.9 21.98±3.69 F+O組 30 44.2±8.4 57.9±11.2 22.89±2.92

納入標準：①符合《子宮肌瘤的診治中國專家共識》[4]內相關診斷標準；②腫瘤位置明確且在聚焦治療范圍內；③自愿簽署本研究知情同意書。排除標準：①年齡>65歲；②有嚴重心肺功能障礙患者；③患者有藥物應用禁忌或拒絕接受實驗藥物；④有精神異常患者。

1.2 試驗方法

入室后常規心電監護、吸氧、開放靜脈通路，備齊搶救藥物與設備。治療開始前15 min，所有患者以1 μg?kg-1負荷量泵注右美托咪定，后以0.5 μg?(kg?h)-1維持至治療結束。治療開始（能量達到350～400 W時），F組患者給予芬太尼50 μg靜脈推注，此后每隔30 min追加一次；O組患者給予羥考酮10 mg靜脈推注；F+O組患者給予芬太尼50 μg+羥考酮5 mg靜脈推注。治療過程中，一旦患者視覺模擬疼痛（Visual analog scale，VAS）評分>4分，以布托啡諾0.5 mg單次靜脈推注，最大劑量為1 mg。手術快結束時，抽取各組患者外周血5 mL 2000 rpm離心5 min取上清液，ELSIA檢測白細胞介素1β（IL-1β）、IL-6和腫瘤壞死因子α（TNF-α）含量。

1.3 觀察與檢測指標

記錄各組患者治療開始和術中最高VAS評分、追加布托啡諾患者比率（追加患者例數/患者總數×100%）了解鎮痛效果，HIFU醫師對麻醉效果滿意度（治療醫師評分/100×100%），患者不良反應包括高血壓、低血壓、呼吸抑制、嘔吐的發生率（發生例數/患者總數×100%）、及患者IL-1β、IL-6和TNFα含量表達量差異等進一步評估治療效果。

1.4 統計

2 結果

2.1 羥考酮與芬太尼聯合鎮痛效果優于兩種藥物單獨應用

如表2所示，F+O組患者治療開始VAS評分及術中最高VAS評分低于F組和O組（P<0.05）； F組與O組的相應評分均無差異（P>0.05）；F+O組追加布托啡諾的患者比率明顯低于F組（P<0.05）和O組（P<0.05）（表3）；F組追加布托啡諾的患者比率明顯低于O組（P<0.05）。

表2 各組患者VAS評分及追加布托啡諾的患者比率對比（±SD，%）

表2 各組患者VAS評分及追加布托啡諾的患者比率對比（±SD，%）

注：與F+O組比較，* P<0.05；與O組比較，# P<0.05。

組別 例數 開始即刻(分) 術中最高值(分) 追加布托啡諾的患者比例 F組 30 3.87±0.76* 6.01±1.09* 30%*# O組 30 4.5±0.68* 7.25±1.19* 63.3%* F+O組 30 2.02±0.43 3.54±0.78 6.7%

2.2 羥考酮與芬太尼聯合不良反應少，HIFU醫師滿意度更高

F+O組高血壓的發生率低于O組（P<0.05）；而三組患者低血壓、呼吸抑制及嘔吐發生率無統計學差異（P>0.05）；F+O組中HIFU醫師對麻醉效果的滿意度高于F組和O組（P<0.05）（表3）。

表3 各組不良反應發生率及HIFU醫療滿意度對比（%）

2.3 羥考酮與芬太尼聯合炎性細胞因子表達明顯下降

如表4所示，F+O組患者炎性細胞因子表達明顯低于F組和O組（P<0.05）。

表4 各組炎性細胞因子表對比(±SD)

表4 各組炎性細胞因子表對比(±SD)

注：與F+O組比較，*P<0.05

組別 例數 IL-1β（pg?L-1） IL-6（pg?L-1） TNF-α（pg?L-1） F組 6 58±8.7* 120±10.8* 161±15.4* O組 6 65±8.9* 111±14.9* 169±10.1* F+O組 6 32±5.3 71±9.1 98±12.4

3 討論

HIFU已被證明是一種安全、有效且無放射性的無創治療方式，對于年輕、想保留子宮和生育能力的患者來說是一種較佳的選擇[5]。通常HIFU的治療時間在1～2h之間，但患者在治療過程中意識清楚，對疼痛刺激敏感，若無有效干預，則患者可能發生嚴重應激反應，影響手術進度，甚至無法完成手術[6]。

我們通過記錄患者治療開始和術中最高VAS評分，追加布托啡諾患者比例反應患者對治療的疼痛反應。結果表明羥考酮聯合芬太尼比單獨應用芬太尼或羥考酮鎮痛效果更佳。

芬太尼激動μ受體，具有鎮痛、鎮靜和麻醉作用，同時能減少患者應激反應[7]，目前已廣泛應用于手術麻醉，本研究中，單獨給予芬太尼鎮痛，有較好的神經鎮痛效果。但是，單純芬太尼鎮痛患者時常出現腹部絞痛，這與治療能量選擇、肌瘤因素、患者體位和疼痛敏感度等原因有關，若加大芬太尼劑量，則惡心、嘔吐、心動過緩和呼吸抑制等[8]副作用將明顯增加，威脅患者生命安全。所以，應加入其他鎮痛藥物提供更好的鎮痛效果。目前，已有文獻報道，芬太尼聯用其他鎮靜鎮痛藥物用于HIFU婦科各類疾病的治療[9-12]。

羥考酮是μ受體和κ受體的激動劑，κ受體不易引起惡心、嘔吐和呼吸抑制等副作用，維持時間長達4h，可有效地緩解內臟疼痛。文獻表明，羥考酮比芬太尼在減輕內臟疼痛方面更有優勢[8]。但是，我們發現羥考酮組鎮痛效果弱于芬太尼組，這可能與其對HIFU造成的骶尾部組織和神經痛等非內臟痛鎮痛效果欠佳有關。

因此我們的研究將芬太尼與羥考酮聯合應用，取得了良好效果。兩種藥物聯用的優越性體現在芬太尼具有具有對組織及神經有明顯鎮痛效果，而羥考酮能改善HIFU帶來的內臟痛。在劑量上，兩藥物聯用后未再追加阿片類及其他鎮痛藥物，避免了單一鎮痛藥物大劑量使用的副作用。同時，已有不少研究認為IL-1β、IL-6和TNF-α與疼痛相關[13,14], 我們發現羥考酮與芬太尼聯用組，上述炎性細胞因子表達明顯減少，說明鎮痛與減少了炎性損傷信號的傳導有關。

綜上所述，芬太尼與羥考酮聯合具有增強HIFU治療鎮痛效果，提高HIFU醫師滿意度的優勢，且未增加呼吸抑制、惡心嘔吐等副作用。但是，本研究存在機制未深入研究，納入病種單一，樣本量偏少等問題，仍需繼續研究其有效性。