長期被誤診為甲溝炎的甲下鱗狀細胞癌一例

顧洪芝 張 戀 楊海潮 楊希川 王 娟

陸軍軍醫大學第一附屬醫院，重慶，400038

臨床資料患者，男，49歲。右手第5指外側緣起皮疹伴疼痛2年。患者2年前無明顯誘因右手第5指外側緣甲周出現紅腫，伴明顯疼痛，外側甲溝處出現紅斑、糜爛，有少許滲出。曾在當地醫院就診，長期按“甲溝炎”治療，療效欠佳，疼痛逐漸加劇。于我院骨科就診，行磁共振檢查提示：右手MRI未見確切異常。患者平素體健。體格檢查：一般情況好，系統檢查無異常，全身淺表淋巴結未觸及腫大。皮膚科檢查：右手第5指外側緣可見約3 cm×2 cm輕度水腫性紅斑，邊界不清，觸痛明顯，皮溫不高，無膿皰、水皰，右手第五指外側甲溝可見約0.2 cm×1 cm紅斑，表面糜爛，有少許黃色液體滲出，指甲稍粗糙不平整。血常規、凝血、心電圖、腹部超聲等檢查無明顯異常。組織病理示：高分化鱗狀細胞癌。結合臨床及病理表現，明確診斷為甲下鱗狀細胞癌。于局麻下行腫瘤切除術及游離皮瓣移植術。術后恢復良好，隨訪半年無復發。

圖1 1a:右手第5指外側緣可見約3 cm×2 cm水腫性紅斑，邊界不清；1b：右手第5指外側甲溝可見約0.2 cm×1 cm紅斑，表面糜爛，有少許黃色液體滲出 圖2 表皮角化過度伴角化不全，真皮內可見大小不等瘤細胞團，細胞大小不等，核大深染，核分裂像增多，部分瘤細胞團與表皮相連，瘤細胞團內有鱗狀漩渦及角珠形成(HE，2a:×40；2b:×100)

討論甲下鱗狀細胞癌(SSCC)是一種罕見的疾病，但鱗狀細胞癌是甲單位最常見的惡性腫瘤，通常累及單個手指(足趾)，男性的發病率高于女性，以手指最常見[1]。目前，甲下鱗狀細胞癌的確切病因仍有待確定，但危險因素包括日曬、外傷、免疫抑制、人類乳頭狀瘤病毒感染、輻射和外胚層發育不良等[2]。

鱗狀細胞癌具有侵襲性，可累及甲周及甲下組織，主要有以下幾種臨床表現形式：(1)在甲下部位的乳頭狀瘤、纖維角皮瘤樣生長或者角化過度；(2)腫瘤生長引起甲的糜爛、脫屑甚至開裂；(3)腫瘤進一步發展導致的周圍腫脹和炎性紅斑；(4)原發或繼發的腫瘤導致的甲溝分裂和潰爛以及肉芽組織的形成；(5)不規范治療如甲剝離或者剪除后甲床的滲出性潰瘍[3]。由于本病皮損可表現為甲周的紅斑、糜爛、潰瘍，部分可有甲周紅腫、肉芽組織形成、指(趾)甲的裂開及粗糙變形等，表現缺乏特異性，加上其位于甲下，不易觀察，易被漏診。由于本病例的臨床表現缺乏特異性，所以被長期誤診為甲溝炎。Teysseire等[4]發現運用皮膚鏡能夠有效幫助診斷甲下鱗狀細胞癌，但本病最后仍需組織病理確診。

本病常常被延遲診斷或誤診，平均延遲診斷時間為62.4個月，誤診率高達78.9%[1]。臨床上除了甲溝炎外，還需與以下幾種疾病鑒別：甲下疣、甲真菌病、慢性甲溝炎、甲周化膿性肉芽腫、甲營養不良、甲下外生骨疣、甲銀屑病、甲黑素瘤、甲下角化棘皮瘤、甲纖維角化瘤、甲乳頭狀瘤等。

外科手術是SSCC首選治療方法。可采用Mohs手術，以最大限度切除腫瘤組織，提高該病治愈率。如果有指(趾)骨累及，可選擇截指(趾)手術以減少復發及轉移[5]。本患者由于累及較淺且局限，因此采用普通外科手術切除，術后恢復良好，目前仍隨訪中。