NB-UVB治療兒童白癜風誘發脂溢性角化病一例

鄧凡智 張 群 王 偉,

1蚌埠醫學院附屬阜陽醫院，阜陽，236000；2阜陽市人民醫院皮膚科，阜陽，236000

臨床資料患者，女，13歲。右下肢屈側色素脫失斑1年，褐色扁平丘疹2個月。患者1年前無明顯誘因右股屈側出現硬幣大的色素脫失斑，進展迅速，逐漸擴展至整個右下肢，無自覺癥狀，多次于當地醫院就診，予0.03%他克莫司外用治療，療效欠佳，于2018年10月23日來我科就診完善。wood燈檢查示皮損呈白色熒光，邊界不清，診斷“白癜風(進展期)”，予口服復方甘草酸苷25 mg日三次(患者不規律服用)，局部外用0.03%他克莫司每日兩次，輔以窄譜中波紫外線(NB-UVB)光療每周2～3次。患者Fitzpatrick分型為III類，光療起始劑量為0.55 J/cm2，并逐漸提高照射劑量(療程欠規律)，半年余共進行了31次NB-UVB治療，照射最高劑量為1.45 J/cm2，累積照光劑量為33.35 J。患者于2019年6月17日復診時，查體發現右小腿原有皮損中央見1 cm×2 cm略高于皮面的褐色扁平丘疹(圖1)，行皮膚鏡檢查示：褐色背景下可見腦回樣結構和網狀模式(圖2)，考慮患者光療過程中誘發局部皮膚出現脂溢性角化的改變可能。患者家族中無白癜風及脂溢性角化病史。完整切除褐色皮損后行組織病理檢查示：表皮增生以基底細胞為主，可見假性角囊腫，乳頭瘤樣增生(圖3)。結合患者病史及病理學檢查結果，考慮為白癜風患者長期紫外線光療誘發脂溢性角化病。

圖1 右小腿色素脫失斑中央可見褐色斑丘疹 圖2 褐色皮損皮膚鏡：褐色背景下，見腦回樣結構和網狀模式

3a：表皮角化過度及乳頭瘤樣增生(HE，×40)；3b：表皮增生以基底細胞為主，可見假性角囊腫，乳頭瘤樣增生(HE，×100)；3C:假性角囊腫(HE，×400)

討論白癜風是一種后天性色素脫失性皮膚病，其發病機制尚不明確，可能與遺傳、自身免疫、神經因素、氧化應激和黑素細胞自毀等有關[1]。目前治療方案眾多卻缺乏完全有效的治療手段，循證醫學證據表明PUVA、NB-UVB和308 nm準分子激光等光療治療白癜風有效，已成為現階段治療白癜風的首選方案，而在不少病例報道中發現PUVA光化學療法在治療皮膚疾病過程中易出現瘙癢、惡心、光毒反應，皮膚角化及皮膚腫瘤等不良事件發生，不適用于12歲以下的兒童及妊娠期婦女[2]。NB-UVB和308 nm準分子激光作用與PUVA相似，但不良反應較PUVA明顯減少，因此，NB-UVB和308 nm準分子激光逐漸成為首選的光療方法，廣泛應用于泛發型及活動型白癜風[3]。不少研究表明，NB-UVB治療兒童白癜風的療效優于成人白癜風，可作為兒童白癜風的一線治療方案[4-6]。

脂溢性角化病(SK)是一種常見的良性皮膚腫瘤，常見于老年人面、頭皮、軀干及上肢，目前其病因尚不清楚，可能與日光暴曬，人乳頭瘤病毒(HPV)感染和慢性刺激有關，更易發生于皮膚白皙的人群[6]。在PUVA治療銀屑病及白癜風的過程中，有皮損區繼發脂溢性角化樣皮損改變的病例報道[7]。UVB治療白癜風的臨床研究中出現的不良反應主要有局部出現輕度瘙癢，紅斑，光毒反應等[8，9]。但兒童白癜風患者在接受NB-UVB治療后，皮損區域出現脂溢性角化樣的改變既往尚未報道。

表皮生長因子受體(EGFR)通路與多種皮膚病的發病有關，慢性紫外線照射，皮膚屏障紊亂，免疫功能異常均可誘導EGFR上調，影響銀屑病、特應性皮炎等炎癥性皮膚病和腫瘤性皮膚病的發生與發展[10]。動物模型研究發現，使用UVB治療時存在刺激上皮細胞的表皮生長因子受體(EGFR)的高表達而致脂溢性角化形成的潛在風險的。早在2012年Saeed等[11]評估UVB輻射對小鼠皮膚中EGFR表達的影響的研究中發現，在單純UVB照射組的15只小鼠身上均發現脂溢性角化樣皮損，15例照光前使用抗氧化劑處理的治療組小鼠中，僅1例出現脂溢性角化樣皮損。并且，在暴露組中EGFR的表達明顯較高，而在治療組中EGFR表達較低。這與2001年李澄等[12]發現的EGFR在SK皮損的角質層中異常高表達的研究結果一致。因此，UVB治療過程中有繼發脂溢性角化的風險，本例患者在NB-UVB治療過程中皮損中央出現SK，我們初步考慮與NB-UVB照射有關，但因實驗室條件限制，未能進行EGFR的定量表達研究，此現象是否偶然，值得進一步探討。

SK是一種良性表皮內腫瘤，一般不需要治療，但隨著生活水平的提高，美容意識的不斷增強，臨床上多采用液氮冷凍，化學剝脫，調Q開關532 nm或755 nm激光、超脈沖CO2激光等治療，對于面積大、基底比較深的皮損，手術仍是治療的首選方法。日常注意防曬，避免長期慢性紫外線照射至關重要，并且有希望通過聯合抗氧化劑的治療來減少本病的發生。