12例累及面部的結節病臨床病理分析

吳曹英 迪麗努爾·阿布都熱依木 梁俊琴 張德志 康曉靜

新疆維吾爾自治區人民醫院，新疆皮膚病研究重點實驗室(XJYS1707)，烏魯木齊，830001

結節病(sarcoidosis)是一種病因不明的以非干酪樣壞死肉芽腫為病理特征的系統性疾病。可累及多個系統，最常見的肺部及肺門淋巴結，其次是皮膚，由于肺部及淋巴結損害較輕時常常無明顯臨床癥狀，故皮膚損害常常作為首發臨床表現被發現。結節病中出現皮膚損害的約占結節病的20%～35%[1]，皮膚損害常見于面部、軀干、四肢、頸部等。皮損形態可多種多樣，容易漏診、誤診。本研究回顧性分析2013-2019年皮膚科診斷的12例累及面部的結節病患者。

1 臨床資料

1.1 一般資料 12例患者女8例，男4例；漢族9例，維吾爾族1例，回族1例，哈薩克族1例；發病年齡15～70歲，平均53.1歲；就診時病程1個月～50年；皮損類型中8例為丘疹型，環狀型2例，斑塊型2例，3例合并有紅斑(圖1)。其中4例患者有面部以外的皮膚累及，10例始發于面部，均為多發性皮損，4～20處不等，其中1例與紋身有關，其余均無明確誘因及外傷史。3例患者伴有瘙癢，1例伴有疼痛，其余均無明顯自覺癥狀。

1a：丘疹型，多發的紅色丘疹；1b：環狀型，紅色斑塊，邊緣隆起，中央凹陷；1c：斑塊型，同時有環狀型皮損；1d、1e：紋眉部位出現皮損，繼之肩部出現紅色丘疹結節

1.2 實驗室檢查 12例患者白細胞、嗜酸粒細胞、T-spot、肝腎功能未見異常，血沉增快6例，1例尿鈣偏高。1例累及多系統(肺、心臟、腎臟、肝臟、脾臟)，CT檢查示：6例可見肺部多發小結節影，4例提示肺門或縱膈淋巴結腫大,其他未見系統累及。

1.3 組織病理 11例患者表皮未見明顯改變，1例可見表皮變薄；12例病變均位于真皮內，均可見非干酪樣上皮細胞肉芽腫。病變主要表現為上皮細胞組成的肉芽腫團塊，境界清楚，7例可見裸結節，4例淋巴細胞浸潤較多，9例可見朗格漢斯巨細胞，1例可見“星狀體”，3例伴有少許壞死(圖2)。抗酸染色均陰性。

2a：表皮大致正常，真皮層內的多個上皮樣細胞肉芽腫，邊緣散在淋巴細胞浸潤，部分呈“裸結節”改變，朗格漢斯巨細胞多見(HE,×40)；2b：上皮細胞肉芽腫，周圍散在淋巴細胞(HE,×200)；2c：朗格漢斯巨細胞及中央的“星狀體”(HE,×200)

1.4 誤診情況 9例患者曾誤診，2例環狀型及1例斑塊型患者誤診為尋常狼瘡，2例丘疹型誤診為顏面播散性粟粒性狼瘡,2例丘疹型誤診為玫瑰痤瘡，1例丘疹型誤診為異物肉芽腫，1例斑塊型誤診為淋巴細胞浸潤癥。

1.5 治療及轉歸 其中10例患者接受中等劑量的糖皮質激素治療(相當于甲潑尼龍20～32 mg/d)、沙利度胺、羥氯喹、美能片口服1個月至半年不等，2例皮損較輕患者僅給予沙利度胺/羥氯喹口服，外用他克莫司、鹵米松軟膏，其中5例患者皮損完全消退，4例患者好轉，2例病情未進一步進展，1例患者失訪。

2 討論

結節病是一種病因未明的多系統疾病，可累及肺、淋巴結、皮膚、眼等器官，其發生可能與遺傳易感性、感染和機體免疫等因素有關[2]。本病常見于20～40歲人群，女性多見。本組病例男女比例1∶2，平均年齡53.1歲，發病年齡較大。結節病皮損在組織病理學上根據有無肉芽腫改變分為特異性和非特異性皮損。特異性損害常見的表現有紅色至紫褐色的丘疹、結節、斑塊，少見的損害有紅皮病、銀屑病樣、瘢痕性肉樣瘤、色素減退及禿發損害等，特異性皮損可分為丘疹型、斑塊型、環狀型、凍瘡樣狼瘡型、瘢痕型、皮下結節型等[3]；非特異性皮損最常見的表現為結節性紅斑，為該病的反應性過程。本組病例大多為丘疹、結節、斑塊，3例合并有紅斑皮損，結合患者病史較短(1～3個月)，考慮為疾病的早期表現之一。

結節病的組織病理學特征為真皮非干酪樣肉芽腫浸潤，有時可累及皮下脂肪，累及皮下組織的為皮下結節型結節病[4]，少見。肉芽腫由上皮樣細胞組成，大小均勻一致，可見不等量的朗格漢斯巨細胞，周圍可有少量的淋巴細胞，為“裸結節”，有時肉芽腫中央可見少許纖維素樣壞死灶。本組病例均位于真皮內，7例可見“裸結節”，4例結節周圍有中等量的淋巴細胞浸潤，9例可見多核巨細胞，1例可見“星狀體”，3例伴有少許壞死。

僅皮膚受累的結節病相對少見，僅占結節病的4%～5%[5]，皮膚損害可出現在疾病任何階段，大部分出現在系統性病變初期。結節病的皮膚表現具有多樣性，可與許多疾病的臨床表現類似，堪稱“模仿大師”[6]，臨床非常容易誤診及漏診。本組患者中9例曾誤診，均因未行病理學檢查所致，本病主要依靠組織病理學檢查診斷。本病的臨床鑒別診斷因其部位及皮損表現的不同而有所差異。面部丘疹型主要與顏面播散型粟粒性狼瘡、玫瑰痤瘡、黃色肉芽腫、異物肉芽腫、毛發上皮瘤等鑒別；斑塊型、結節型須與淋巴細胞浸潤癥、淋巴瘤、麻風、類脂質漸進性壞死、真菌感染等鑒別；環狀型需與尋常狼瘡、環狀肉芽腫等鑒別。結節病作為排他性診斷，臨床醫師有疑惑時應積極完善組織病理學檢查及其他相關檢查。組織病理學上肉芽腫結節中央如有壞死需完善抗酸染色、T-spot、PCR等除外結核感染；炎細胞較多且混雜，表皮有增厚需完善PAS染色、真菌培養、PCR、吉姆薩染色等除外真菌及特殊菌感染；上皮樣肉芽腫呈條索狀、團塊狀平行于表皮且圍繞血管、神經分布應當完善抗酸染色并且注意查體除外麻風；其他非感染性肉芽腫性疾病如環狀肉芽腫、類風濕結節呈柵欄狀肉芽腫改變，異物肉芽腫可見緩和炎細胞浸潤及異物，并詳細詢問病史予以鑒別；而腫瘤性疾病如淋巴瘤等須結合免疫組化檢查區分。

結節病有自愈傾向，預后較好。超過60%的患者病變可在2～5年內消失，但也有約10%～30%的患者可進展為慢性病變或纖維化[7]。位于面部的結節病患者應積極治療避免造成損容性損害。輕型、穩定型病例可隨訪，但若累及眼部、心、肺、神經等系統，伴有高鈣血癥、伴有影響生活質量的癥狀時應積極系統治療。治療上以糖皮質激素治療為主，四環素、羥氯喹、沙利度胺、甲氨蝶呤、腫瘤壞死因子α抑制劑也可與糖皮質激素聯用或單獨使用[8]。也有使用光動力治療結節病有效的報道[9]。本組患者10例使用小劑量糖皮質激素聯用沙利度胺、羥氯喹、美能片，2例皮損較輕患者僅給予沙利度胺/羥氯喹口服，外用他克莫司、鹵米松軟膏，其中5例患者皮損完全消退，4例好轉，2例病情未進一步進展。除1例患者失訪，其余患者均有效。

總之，結節病是一種可累及多系統的疾病，皮膚表現可以是多樣的，也可能僅僅是系統疾病的早期表現。累及面部的結節病在皮膚結節病中雖不罕見，但皮損表現多種多樣，非常容易誤診及漏診，鑒別診斷非常重要，應及時完善組織病理學及相關檢查。本病糖皮質激素治療有效，預后一般良好。