首次命名淀粉樣變型類天皰瘡并附一例報道

孫菲菲 劉 紅 周桂芝 劉永霞 施仲香 張福仁

山東第一醫(yī)科大學附屬皮膚病醫(yī)院(山東省皮膚病醫(yī)院)，山東省皮膚病性病防治研究所，濟南，250022

1 臨床資料

患者，女，54歲。軀干、四肢皮疹伴瘙癢17年就診。患者訴17年前無明顯原因軀干、四肢出現(xiàn)密集性丘疹，部分皮疹融合，伴明顯瘙癢，曾用多種止癢藥物治療，未見明顯好轉。自述5年前，雙側股部曾有5～6枚水皰，黃豆至指甲大，外用藥(藥名不詳)治療十余天，水皰逐漸干涸。患者既往有數(shù)十年的搓澡史，家族史無特殊。系統(tǒng)查體未見明顯異常。皮膚科查體(圖1)：軀干、四肢伸側可見大片苔蘚樣斑片，邊界不清，散在抓痕，雙上肢散在分布數(shù)個米粒大結節(jié)，未見水皰。常規(guī)輔助檢查結果示：血常規(guī)、生化正常；免疫球蛋白IgE 5615.6(0～100)ku/L；抗BP180抗體0 U/mL，抗BP230抗體169.2 U/mL，抗VII型膠原抗體 陰性。皮膚組織病理(圖2)示：真皮乳頭大量嗜酸性無定形物質沉積；結晶紫染色：陽性；直接免疫熒光(direct immune fluorescence, DIF)：真皮乳頭及基底膜IgG、IgM顆粒狀沉積，C3、IgA陰性；間接免疫熒光(indirect immune fluorescent, IIF)：類天皰瘡循環(huán)抗體IgG 1∶320陽性。人皮膚鹽裂IIF：循環(huán)抗體IgG表皮側陽性。診斷：伴發(fā)皮膚淀粉樣變的無水皰類天皰瘡。治療：阿維A膠囊30 mg/d，輔以糖皮質激素類軟膏及保濕劑外用。治療兩個月后，苔蘚樣皮損明顯變薄、光滑，自覺瘙癢減輕(圖3)。IIF：類天皰瘡循環(huán)抗體IgG 1∶80陽性，C3 1∶10陽性。抗BP180抗體0 U/mL，抗BP230抗體128.6 U/mL。因不能耐受阿維A的不良反應，自行停藥2個月后，再次行病理檢查示：表皮淺層血管周圍輕度淋巴細胞、嗜酸粒細胞浸潤。結晶紫染色：陰性；DIF：陰性，類天皰瘡循環(huán)抗體IgG 1∶40陽性。人皮膚鹽裂IIF：循環(huán)抗體IgG表皮側陽性。抗BP180抗體0 U/mL，抗BP230抗體74 U/mL。改用糖皮質激素(潑尼松相當量30 mg/d)治療，兩周后隨訪，患者瘙癢基本消失，繼續(xù)隨訪中。

1a～1f：軀干、四肢伸側為主，大片淡褐色斑片，伴苔蘚樣皮疹，皮損邊界不清，散在抓痕，未見明顯水皰，雙上肢伸側可見米粒大結節(jié)

2a：真皮乳頭散在無定型嗜酸性團塊狀物質(HE，×40)；2b：結晶紫染色陽性(×100)；2c：真皮乳頭及基底膜IgG、IgM顆粒狀沉積，C3、IgA陰性(DIF，×100)；2d：(鹽裂)：循環(huán)抗體IgG表皮側陽性(IIF,×100)

圖3 色素沉著較前減輕，苔蘚樣斑片變薄，抓痕減少

2 討論

類天皰瘡一詞最早由Lever于1953年提出，用來描述自身免疫性表皮下水皰病，以區(qū)別于天皰瘡[1]。無水皰性類天皰瘡是類天皰瘡的一種變異型，臨床少見，好發(fā)于老年人，表現(xiàn)呈非特異性，可為紅斑、丘疹、結節(jié)或扁平苔蘚樣改變，但此類患者均伴有明顯瘙癢[2]，常規(guī)病理亦無特異性，因此免疫熒光病理至關重要。無水皰性類天皰瘡診斷標準為瘙癢癥狀，DIF或皮膚鹽裂IIF陽性[3]。迄今為止，未報道過皮膚淀粉樣變表現(xiàn)的無水皰性類天皰瘡，我們報道一例，并首次提出了淀粉樣變型類天皰瘡這一概念。

該患者結合臨床表現(xiàn)及病理檢查，符合皮膚淀粉樣變苔蘚；同時皮膚鹽裂IIF陽性，類天皰瘡循環(huán)抗體陽性，符合無水皰型類天皰瘡。與扁平苔蘚型類天皰瘡相似，該亞型同時存在扁平苔蘚及類天皰瘡的臨床表現(xiàn)及病理特點[4]。本文患者同時存在皮膚淀粉樣變及類天皰瘡疾病的臨床特點及病理表現(xiàn)，又不符合既往任何一種類天皰瘡變異型及皮膚淀粉樣變亞型，因此我們首次提出淀粉樣變型類天皰瘡這一新的變異類型。經(jīng)典的類天皰瘡DIF中的IgG多呈線狀沉積，是因為BP180或/和BP230陽性的病理特點，而單純以BP230陽性的類天皰瘡臨床少見；該患者DIF中IgG和IgM顆粒狀沉積以及補體C3陰性可能與抗原類型以及與抗體結合的位點不同有關，也可能是該類型類天皰瘡的病理特點。經(jīng)過治療后，再次病理顯示結晶紫轉陰，鹽裂IIF仍顯示表皮側陽性沉積，支持淀粉樣變型類天皰瘡的診斷。

該患者需與大皰性皮膚淀粉樣變病及營養(yǎng)性大皰性表皮松解癥等疾病相鑒別。大皰性皮膚淀粉樣變常為系統(tǒng)性淀粉樣變的早期皮膚表現(xiàn)，常合并系統(tǒng)性疾病，臨床常表現(xiàn)為蕁麻疹性紅斑、紫癜、水皰等急性皮損表現(xiàn)，病理通常伴有水皰或裂隙形成，淀粉樣物質周圍漿細胞浸潤，IIF天皰瘡循環(huán)抗體為陰性，與該患者不符[5]。營養(yǎng)性大皰性表皮松解癥是皮膚脆性增加的一組常染色體遺傳性皮膚病，臨床亦表現(xiàn)為瘙癢、苔蘚樣或結節(jié)性癢疹樣損害，但組織病理變化主要為表皮下水皰形成和真皮結締組織輕度增生，無淀粉樣物質沉積，電鏡下顯示裂隙或水皰位于致密板下方，與該患者不符[6]。

該患者為我國首報的淀粉樣變型類天皰瘡。皮膚淀粉樣變病及類天皰瘡是合并還是繼發(fā)性的關系，有以下幾個推測：(1)類天皰瘡為原發(fā)，表皮與真皮之間基底膜部分結構松解導致角質細胞壞死、凋亡，繼而真皮乳頭淀粉樣物質沉積[7]；(2)皮膚淀粉樣變?yōu)樵l(fā)，淀粉樣物質的出現(xiàn)導致了基底膜結構的不完整性，從而使基底膜抗原暴露于血液循環(huán)中，繼發(fā)性產生自身抗體，形成免疫復合物沉積于基底膜；(3)長期的機械性摩擦刺激導致表皮角質細胞壞死、凋亡以及抗基底膜抗體形成。總之，淀粉樣變型類天皰瘡發(fā)病機制目前尚待進一步研究。

本文首次提出了淀粉樣變型類天皰瘡這一新的變異型，并報道了一例患者。目前仍在隨訪中，其發(fā)病機制有待進一步研究。