現實就是幻想的邊界

劉昭

在心理咨詢中，有一部分需要我們嚴陣以待，那就是對精神分裂癥的輔助治療。之所以談輔助不是主導，是因為精分的情況比較復雜，對它的治療方式首選是藥物。因為只有通過藥物，患者的分裂程度才能被有效控制，過高的焦慮降低，心理咨詢也才有可能參與進來。

可即便如此，我們也會非常謹慎。因為精神分裂的特點就是過度幻想，這讓精分患者往往無法分清想象和現實。所以相對意識清晰、可以深入探索內心的神經癥類來訪者，精神分裂還需要更多考量。比如，并非采用單一的治療方式，而是根據患者的個人情況靈活調整治療方法、循序漸進。

那么今天，我們就從一個案例來具體談談。

一個與年齡不符的“小”女孩

大概去年五月份，同行向我轉介了一個特殊的來訪者。她叫青青（化名），是一個即將升入高中的女孩。

之所以說她特殊，是因為三月份她被診斷為精神分裂癥，在通過藥物治療和住院觀察一段時間后，五月份剛剛出院。雖然同行也是精神動力學流派，但據說這個女孩更希望找到一位同性咨詢師，于是他在考慮再三后，就向她推薦了我。

而第一次見面，她就給我留下了深刻的印象。

這種印象源于兩點。其一雖然她已經14歲，但穿著打扮都更像一個七八歲的孩子。再加上她個子小、還扎了兩個辮子，這一度讓我恍惚，是否她虛報了自己的年齡。其二她不是自己來的，而是母親陪著來的。并且她的眼神躲閃、膽怯，談及自己的情況時也總是望向母親，好像她無法直接面對我，而是需要母親作為中間人。

雖然對于被轉介的來訪者，我們提前都會了解她的基本情況，但文字資料并不會比當面接觸所得到的信息更豐富。比如青青的“幼齡化”“膽怯與躲藏”“想要同性咨詢師”的要求，這些都在配合她的資料，成為我進一步理解她的線索。那這種線索，最后指向什么呢？

一個過度依賴母親，與母親共生，心理發展停滯在早期以至于無法適應現實的青春期女孩。

支持性治療是在建立安全邊界

在精神動力學主導的心理咨詢中，有兩種治療方法。一種是表達性治療，一種是支持性治療。前者是我們經常提到的，相當于在咨詢師的輔助下，來訪者對自我潛意識進行深入探索的方法。而后者則是通過鼓勵、心理教育、建議等方式，去促進來訪者自我功能的提升。

雖然相對而言，表達性治療更具有精神分析的內涵，但實際上，面對一些心理問題嚴重或是因為病癥導致暫時自我功能減弱的來訪者，支持性治療不可或缺。因為對這類來訪者來說，他們就類似于退行至早年的孩子，無法通過自己的能力站起來，所以在探索自我之前，還需要來自父母（咨詢師會被投射為父母的角色）的扶持。

而被診斷為精神分裂的來訪者，他們就更加特殊了。除卻能力不足，在他們的幻想里，這個世界還是極度不安全的，所以他們時時刻刻都要充滿戒備，以防危險的發生。就算是已經建立起信任的關系，在他們心里也不是那么的牢靠，一旦風吹草動就會產生懷疑，比如青青。

當我們咨詢一段時間后，青青開始慢慢信任我。她就像對自己母親那樣，對我產生了依賴。比如接受我的建議，適當改變生活方式;對心理學的知識感興趣，想要更多了解自己;最重要的是，慢慢改變對學習成績的執念，而這是當初刺激她罹患精神分裂的誘因。

但當一切在走向好轉時，有一天事情卻起了變化。

因為國家法定假期，我們也自然地休假一次。但休假后的那一周青青沒有來，并且她既沒有提前請假，也沒有臨時告知，就那樣直接消失了。最初我還有些擔心，不知道她出了什么事。但打過電話后，發現她只是待在家里。而據她母親說，一切都沒什么，她就是不想來咨詢。

于是我意識到她生氣了。或者更進一步說，休假讓她產生了“被拋棄”的感受。雖然休假從現實層面完全可以理解，但在一個安全感容易遭到破壞、被害妄想強烈的精神分裂來訪者眼里，這就是他人不值得信任的地方，認為自己隨時都會被對方拋下，無情又冷酷。

而當我理解到這一點，就知道應該如何做了。在下一次見面時，我就對她說：“雖然休假是正常的，咨詢協議里也提過。但我知道你的感覺一點都不好，可能你覺得自己被無緣無故地拋下了。如果是這樣，下次休假前我們可以提前安排一次咨詢，也許這會讓你感覺好一點，你覺得呢？”

原本青青的表情很拘謹，但聽到這些，她就慢慢放松下來了。然后不好意思地對我說：“其實我知道休假是正常的，但就是不太開心。本來我以為你會訓斥我，或者不讓我來了，但是原來這都是我自己的想象，謝謝你。”

從我們咨詢中的這個插曲，其實就可以看出支持性治療的特點和作用。①話是需要明說的。只有這樣才能將來訪者“直接”帶離她幻想中的可怕世界，由此建立安全邊界。②更多強調現實感，比如“假期就是正常的”，以此打破精神分裂來訪者常見的“以自我為中心”的執念。

“解釋”，擴大意識空間

對精分患者，是否我們只能采用支持性治療呢？答案顯然是否定的。因為支持性治療往往是針對初期、自我功能不足時使用的。當精分患者的情況好轉，幻想回落到正常水平，適度的表達性治療就可以提上日程了。

而談到這一點，我們需要先引入一個概念：解釋。

所謂“解釋”，是精神分析的核心技術。它的含義是：將潛意識內容意識化。比如上面的咨詢片段中，我有一個這樣的理解：休假讓她產生了被拋棄的感受。這個理解就是解釋，是將青青的拒絕出現和生氣做出了潛意識的假設。當青青聽到這個假設感到釋然時，就說明假設得到了證實。也就意味著當時當刻，她一部分難以言表的潛意識被意識化了，于是情緒平穩，焦慮也降低了。

而這就是為何要在支持性治療之后，進行表達性治療的原因。只有不斷地將潛意識意識化，增加意識空間，減少幻想中的情緒，來訪者的心理狀態才會更加平穩、癥狀也會慢慢消失。

所以在接下來和青青的咨詢中，我們共同探討了她和母親的共生狀態、她對母親既依賴又怨恨的心結、她想獨立又感到恐懼的心境。而咨詢進入這一階段長達一年后，終于有一天，她對我說：“我明白自己為什么會因為學習成績而爆發精分了，那不僅僅是一種壓力，它更代表了我想要和母親對抗的心。既然對她來說成績是全部，那我就要徹底破壞它，以此讓她對我絕望。我不是不愛她，但也許只有絕望了，她才會放下我，我也才有機會找回自我……”

說完這番話，青青長長地舒了一口氣，我知道她釋然了，因為她從更深的角度理解了自己，也理解了自己和母親之間的愛恨情仇。而更讓我欣慰的是，這是她自己的探索，也就意味著她的自我功能有了很大的提升。

我想，她終究會好起來的，并且會更好。