在冰火兩重天中尋求平衡

胡昌清

雙相障礙即人們常說的躁郁癥，是一類既有躁狂發作或者輕躁狂發作，又有抑郁發作的常見精神障礙。“熱情如火，冷漠似冰”如同患者在急性發作時的兩種極端狀態，而雙相障礙患者的康復，也如同在冰火兩重天中尋求平衡。這種平衡，是患者、家屬和醫生共同追求的目標。

在日常診療中，時常會有患者和家屬詢問雙相障礙患者的康復問題，“我病情都穩定，還需要治療嗎？”“我們做家屬的應該做些什么幫助患者呢？”“我一直在服藥，怎么還會病情反復？”醫生仔細問診后，會注意到患者和家屬有些地方尚需要關注，總結為以下六個方面，希望患者能在康復的道路上走得更加順利。

關注病情監測

在急性期治療結束后，患者的病情雖然穩定了，但仍需密切觀察變化，以便癥狀波動時及時調整治療方案，最大可能地維持病情穩定。如果患者出現對疾病認識動搖或缺乏，頻繁出現睡眠問題，生活能力、工作效率下降，情緒變化（情緒低落、高漲、焦慮等），明顯的身體不適（比如手抖、腹瀉），我們要高度警惕，建議患者盡快就診，及時調整治療方案。

在病情監測方面，我們應遵循“主動監測、定期復診、變化隨診、高風險急診”，即患者和家屬可以主動監測上述癥狀的變化;另外，即便病情穩定，也建議定期到醫院復診（不是僅僅到簡易門診照方抓藥），不建議每次在不同醫生處就診，因為良好而穩定的醫患關系更有助于準確評估病情是否穩定;一旦病情發生變化，患者應該隨時到醫院就診調整治療;如果患者發生沖動、自傷行為或有這樣的風險，應立即前往相應的精神科急診進行緊急救治。

強調良好的服藥依從性

服藥依從性和患者的療效，特別是遠期療效息息相關。很多患者因過早停藥或自行加減藥物造成病情反復。所以需要在疾病的各階段予以強調保證服藥依從性。良好的依從性，不僅僅指每日服用藥物，而是按照醫囑按時、按量、按要求服用藥物，服藥期間要妥善保管藥物，防止丟失、誤服或者過量服用。

患者可以學習一些藥物自我處置技能，正確管理和使用自己所服用的藥物：

不要漏服藥;不要服超過醫生處方的藥量;每天在同一個時間服藥;使用小工具比如手機設置提醒或手機備忘錄記錄每天服藥情況及服藥后的身體不適、合并藥物等。

在服藥期間，患者和家屬應注意觀察藥物的不良反應，如：錐體外不良反應（動作緩慢或者運動不能、流涎、雙眼上翻、斜頸、吐舌、手抖、反復來回地走動等），鎮定作用（多睡和白天嗜睡），代謝紊亂（催乳素升高、性激素水平異常、性功能異常、月經紊亂、體重增加、血糖升高），如使用碳酸鋰等藥物，還需觀察有無惡心、腹瀉等不適，避免藥物中毒等。一旦出現上述不良反應，建議患者積極就醫，讓醫生對癥處理。

維持良好的生活習慣

患者在治療期間應該保證睡眠充足，避免熬夜或白天長時間臥床;避免飲酒、喝濃茶或者咖啡等刺激性飲料;根據自身特點，選擇進行適當、適量的運動;對工作、生活加以規劃，盡可能保證每天過得充實。在生活習慣方面，家屬也應做好患者的家庭護理，尊重、理解、鼓勵患者，積極引導其建立并維持良好的生活習慣，盡量避免指責、過度約束和發生激烈沖突。

患者和家屬可以一起列出令患者愉悅的活動清單，安排愉悅的活動。比如去圖書館看書、看電影、聽音樂、跳舞、繪畫、運動、園藝、寫東西等。他們也可以一起找出每次發病之前發生頻率較高的應激事件，將有可能誘發疾病發作的不良生活事件列出來，盡量避免這些應激事件的發生，減少不良刺激。

如果在遇到壓力時，盡量讓患者在安全具有支持性的環境中釋放不良情緒，比如向家人或者值得信賴的朋友傾訴，用文字、繪畫、音樂來宣泄不良情緒。

風險識別

抑郁發作：情緒低、愁眉不展、高興不起來、唉聲嘆氣;對以前感興趣的事情覺得沒有意思或體驗不到樂趣;提不起精神、動力不足、不愿外出活動，回避社交;訴說自己什么都干不好，自責，時常說“對不起”;流露出自殺、自傷的想法。

躁狂發作：沒有耐心、過度高興、開玩笑增多或比之前愛發脾氣、和別人因小事發生爭執，話多、反應快、創意多、工作不專注，睡眠少但精力旺盛、不知疲倦、愛管閑事、花錢輕率等。

患者身體上出現新的自傷痕跡，如手腕或前臂;流露出“活著真沒意思”“不想做個累贅”“想解脫”“也許死了會更好”等輕生的念頭;出現反常行為，如交代后事、寫遺書、積攢超過正常使用量的藥品、突然反常鄭重打扮、清理東西等。

如患者有上述表現，除了盡快就診，必要時住院治療，家屬還應做到：陪伴患者，避免患者獨處;妥善管理各種危險物品，如利器、繩索、藥物等，以免被患者利用而發生意外;多與患者溝通，理解患者，不要盲目批評患者或簡單粗暴地要求其不去想負面的想法，給予足夠的家庭支持;嘗試詢問患者有無自殺自傷計劃。

患者煩躁易怒、出現言語攻擊、摔東西或時常訴說難以控制情緒，情緒起伏大。患者自己認為遇到了不公正的對待。

如患者有上述表現，應盡快就診，進行治療調整，必要時住院治療。

家人與患者的溝通技巧及可能提供的支持

有些家屬在患者急性期時會關注患者，實時溝通，但隨著病情穩定，往往態度也會有變化，有時對待患者甚至缺乏耐心。我們強調在患者康復的全過程中，家屬要接納患者、理解患者，給予充分的支持，溝通中避免簡單、生硬、否定的態度，鼓勵微小的進步，盡量不要使用“你不要……，你不應該……，你為什么會這樣，別人能做到你怎么做不到……，我說了很多次了你怎么還這樣……，你是不是犯病了，等等”;溝通話題要選擇患者感興趣或現階段關心的問題，鼓勵引導回憶以往愉快的經歷和體驗，如出現分歧要耐心聽取患者的感受，而不是急于打斷;也盡可能不要過分保護，對患者的平常反應當作疾病的征兆。

家庭成員應該了解雙相障礙的基本知識、常見癥狀及治療，幫助患者一起識別抑郁和躁狂發作的先兆癥狀，幫助患者按醫囑服藥，與患者一起及時發現服藥后的不良反應，出現風險或疾病復發時及時伴診;盡量維持和諧、支持性的家庭氛圍，盡可能與患者同時保持健康生活方式，提供良好的榜樣作用;另外，也需要培養患者提升自我解決問題的能力，不要過分替代和照顧，為患者恢復社會功能做鋪墊。

關于恢復學習和工作

急性期治療結束后，家人和治療團隊要鼓勵患者樹立自信，克服病恥感，重返社會，盡可能恢復病前的學習和工作狀態。學生在復學前可以先嘗試在家看書，以上網課的形式接觸學習內容，家長在復學之初做好和學校的溝通，讓學生有個循序漸進重新適應校園學習的過程。

達到從業年齡的患者在復工時也建議循序漸進，逐步適應日常工作。關于職業康復，國內外也有一些有益做法，比如庇護性工場可提供短期的工作時間，職業壓力小，工作任務簡單，適用于雙相障礙處于慢性期的患者;過渡性職業：主要適用于出院后患者一時難以進入社會從事競爭性就業的情況，可選擇“日間康復站”“工療站”“農療站”“社區溫馨家園”等;另外，社區衛生服務中心往往會提供一些職業支持，包括提供職前培訓及職業場合的社交技能指導，有些義工還可以提供交通及在崗狀況的支持。

康復意味著恢復原有的社會角色。對于雙相障礙患者來說，康復更是患者、家屬、醫護組成的治療聯盟逐漸優化、發揮最大作用的過程，更是患者新生活的起點。在此過程中，大家一起解決克服治療、就業、回歸社會等種種困難，讓患者在冰火兩重天中尋求最佳平衡。也期待全社會少一些偏見，多一些理解支持。