為什么雙相障礙需要長期治療？

陳煒 姚家樹

雙相障礙的治療目標

雙相障礙是一類多維度的情感障礙，包括了躁狂發作或輕躁狂發作，抑郁和亞臨床抑郁發作，也包括無癥狀狀態（緩解期）的發作間歇期。從臨床病程看，雙相障礙是可以自行“痊愈”的疾病，然而該病具有反復發作的特點，“痊愈”的只是臨床癥狀，而生物學特質仍沒有得到真正的改變。目前學術界認為雙相障礙幾乎終生以循環方式反復發作，是一種慢性復發性疾病，就跟高血壓、糖尿病一樣。

鑒于雙相障礙病程的特點，防治指南提出，雙相障礙的治療目標除了緩解急性期癥狀外，還應堅持長期治療的原則，其治療目的在于治療發作間歇期亞臨床癥狀、提高心理社會功能、防止新的躁狂/輕躁狂或抑郁發作、維持持續的心境穩定，阻斷反復發作。

雙相障礙藥物治療需維持多長時間？

藥物一直是雙相障礙最重要的治療方法。多數患者在急性期和鞏固期癥狀得到控制后仍然需要多年的維持治療，某些患者甚至需要終身藥物治療。但是有些患者因為藥物副作用、病情好轉、妊娠等會選擇在沒有足夠長的維持治療情況下停用藥物，常常會導致病情的復發。

一項研究發現，257例先前病情穩定平均持續30個月的患者在停用了鋰鹽后，50%以上的患者在停藥后10周內復發，約90%的患者在停藥后1年內復發。32例成功使用鋰鹽維持治療至少5年的患者，其中32%的患者在停藥后1個月內復發，62%的患者在停藥后1年內復發。

維持治療應持續多久尚無定論，要視復發的規律進行：

一年內有一次發作者，看常在什么季節發作，可在該季到來前服藥。

兩年以上復發一次者，可在復發的那一年的某個時間開始服藥。

無一定發作規律者相對棘手，要對病人和家屬進行疾病知識和復發跡象表現的培訓教育，若有復發苗頭應抓緊用藥。

如過去為多次發作者，可考慮在病情穩定達到既往發作2～3個循環的間歇期或2～3年后，再邊觀察邊減少藥物劑量，逐漸停藥。在停藥期間如有任何復發跡象應及時恢復原治療方案，緩解后應給予更長維持治療期。

不同患者所需的維持治療并不相同，有些需要終身服藥，如伴有嚴重精神病性癥狀、自殺次數多或者具有致命性、發作頻繁、社會功能損害大。

歸納起來，影響維持治療的時間有下面三個：（1）雙相障礙的患病年數;（2）心境發作和住院的次數、每次發作后到病情穩定所需要的時間、上一次發作到目前發作的時間;（3）自殺企圖的次數及其致命性。

如何有效控制雙相障礙復發？

即使藥物對雙相障礙有著肯定的療效，但如何有效地控制雙相障礙患者的復發，減少發作循環仍然是一個問題。研究發現，即使是在最理想的藥物治療之下，雙相障礙患者的復發率仍比較高。哪些方法可以減少雙相障礙的復發率呢？了解和掌握以下五個內容可以更好地管理疾病，降低復發率。

1了解雙相障礙致病因素，減少病恥感

很多患者認為雙相障礙就是自己性格有缺陷，導致患者很難接受自己，所以出現逃避和否認，拒絕服用藥物。其實雙相障礙和高血壓、糖尿病一樣是一種身體疾病，它的發病有較大程度的遺傳因素在起作用。比如很多雙相障礙的患者有一個同樣得雙相障礙的父親或者母親，或者他們其中之一情緒很不穩定。所以得雙相障礙這個病并不是患者的錯，患者不用為此感到羞恥。很多患者在接不接受這個疾病和要不要服用藥物上面消耗了太多的精力，而如果接受這個疾病，接受治療后你很有可能會感覺到好轉和輕松。

2了解雙相障礙的臨床特點

雙相障礙呈發作性病程，表現為抑郁發作和躁狂發作或者輕躁狂發作交替發生，期間有長短不一的“正常”間歇期。典型的抑郁發作癥狀以情緒低落、思維遲緩和悲觀、意志行為減退“三低”癥狀為特征;典型的躁狂發作或者輕躁狂發作以情緒高漲、思維奔逸和意志行為增強的“三高”癥狀為特征。有些時候抑郁癥狀和躁狂癥狀會混在一起，我們稱之為混合狀態;如果發作過于頻繁，一年發作超過4次，就是快速循環狀態。

3了解雙相障礙的藥物信息

雙相障礙的藥物類型大致有五種：鋰鹽、抗驚厥藥、抗精神病藥、抗抑郁藥及鎮靜催眠藥。不同的雙相障礙患者有不同的藥物治療方案，醫生會根據患者的癥狀、療效、副作用以及家族史或個人史來為患者制定個性化的方案。患者可以和主治醫師討論，治療你的每一種藥物使用的目的、劑量、用藥時間、常見副作用及監測處理、漏服的補救措施。

需要說明的是，很多患者會認為精神類藥物有成癮性，認為一旦服用藥物就停不了藥了。實際上除了催眠藥使用不當有可能產生成癮性以外，目前臨床使用的精神類藥物都不會產生成癮性。還有些患者會對藥物的副作用比較擔心，如果患者能夠做到定期隨診，定期完成相關監測藥物副作用的檢查，總體上這些藥物的副作用是完全可控的。患者需要考慮治療帶來的社會功能康復與副作用帶來的損失，只有權衡利弊后才能做出準確的判斷。

4盡早識別發作預兆

如果患者和家屬能夠在早期識別出輕微的情緒轉變，及時找到醫生調整治療方案，這就會幫助患者預防更嚴重的情緒波動。就好像下坡剎車一樣，在剛開始速度比較小的時候容易剎住車，而當速度起來之后再進行剎車就會比較困難。

患者可以列出兩個清單，一是預示即將出現躁狂/輕躁狂的癥狀清單，二是預示即將出現抑郁的癥狀清單。不同患者的早期前驅癥狀有可能是不同的，患者需要識別自己的關鍵因素，使征兆更加個體化、具體和明確。當出現躁狂或者輕躁狂的前驅征象時，患者最好限制自身活動并避免使用興奮性物質。當抑郁的前驅癥狀出現時，建議進行鍛煉、避免日間睡眠以及感到昏昏欲睡時仍維持日常活動水平。抑郁的前驅征象可能是一些過度的負性想法，例如“我沒用”或“這個項目失敗都是我的錯”，糾正方式包括質疑這些想法的真實性，檢驗這些想法的證據，以及針對負性想法討論其他合理解釋。

5規律生活方式

許多雙相障礙患者無法規律地安排時間，以至于生活方式紊亂，出現情緒不穩定。所以鼓勵患者養成健康習慣，尤其是睡眠習慣和社交節律。睡眠和社交節律紊亂可能導致心境不穩定。建議每晚22：30前入睡，利用睡眠來輔助應對即將出現的心境發作。可通過縮短1～2小時睡眠來處理早期抑郁，通過增加1～2小時睡眠來處理早期輕躁狂或躁狂。患者需要采取規律的作息安排和一致的活動結構，既要維持心境穩定，又要最大程度地減少對患者的社會功能以及生活質量的影響。

心理治療是雙相障礙患者維持治療中的重要部分之一。有許多研究報道社會—心理治療聯合藥物治療可以顯著減少雙相障礙的復發率和住院次數。雙相障礙維持治療中的心理治療目的有多方面，包括提高患者依從性、識別復發的前驅癥狀、減少殘余癥狀及自殺行為、應對應激性生活事件、社會心理支持、改善家庭成員關系及社會人際關系等。

總而言之，如果雙相障礙患者能夠定期就診，堅持服用藥物，了解疾病的致病因素、癥狀和治療信息，識別早期預兆，規律生活方式，很大一部分患者會得到比較滿意的療效，從而減少對社會功能的影響。