為什么雙相障礙需要長(zhǎng)期治療？

陳煒 姚家樹(shù)

雙相障礙的治療目標(biāo)

雙相障礙是一類(lèi)多維度的情感障礙，包括了躁狂發(fā)作或輕躁狂發(fā)作，抑郁和亞臨床抑郁發(fā)作，也包括無(wú)癥狀狀態(tài)（緩解期）的發(fā)作間歇期。從臨床病程看，雙相障礙是可以自行“痊愈”的疾病，然而該病具有反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)，“痊愈”的只是臨床癥狀，而生物學(xué)特質(zhì)仍沒(méi)有得到真正的改變。目前學(xué)術(shù)界認(rèn)為雙相障礙幾乎終生以循環(huán)方式反復(fù)發(fā)作，是一種慢性復(fù)發(fā)性疾病，就跟高血壓、糖尿病一樣。

鑒于雙相障礙病程的特點(diǎn)，防治指南提出，雙相障礙的治療目標(biāo)除了緩解急性期癥狀外，還應(yīng)堅(jiān)持長(zhǎng)期治療的原則，其治療目的在于治療發(fā)作間歇期亞臨床癥狀、提高心理社會(huì)功能、防止新的躁狂/輕躁狂或抑郁發(fā)作、維持持續(xù)的心境穩(wěn)定，阻斷反復(fù)發(fā)作。

雙相障礙藥物治療需維持多長(zhǎng)時(shí)間？

藥物一直是雙相障礙最重要的治療方法。多數(shù)患者在急性期和鞏固期癥狀得到控制后仍然需要多年的維持治療，某些患者甚至需要終身藥物治療。但是有些患者因?yàn)樗幬锔弊饔谩⒉∏楹棉D(zhuǎn)、妊娠等會(huì)選擇在沒(méi)有足夠長(zhǎng)的維持治療情況下停用藥物，常常會(huì)導(dǎo)致病情的復(fù)發(fā)。

一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，257例先前病情穩(wěn)定平均持續(xù)30個(gè)月的患者在停用了鋰鹽后，50%以上的患者在停藥后10周內(nèi)復(fù)發(fā)，約90%的患者在停藥后1年內(nèi)復(fù)發(fā)。32例成功使用鋰鹽維持治療至少5年的患者，其中32%的患者在停藥后1個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)，62%的患者在停藥后1年內(nèi)復(fù)發(fā)。

維持治療應(yīng)持續(xù)多久尚無(wú)定論，要視復(fù)發(fā)的規(guī)律進(jìn)行：

一年內(nèi)有一次發(fā)作者，看常在什么季節(jié)發(fā)作，可在該季到來(lái)前服藥。

兩年以上復(fù)發(fā)一次者，可在復(fù)發(fā)的那一年的某個(gè)時(shí)間開(kāi)始服藥。

無(wú)一定發(fā)作規(guī)律者相對(duì)棘手，要對(duì)病人和家屬進(jìn)行疾病知識(shí)和復(fù)發(fā)跡象表現(xiàn)的培訓(xùn)教育，若有復(fù)發(fā)苗頭應(yīng)抓緊用藥。

如過(guò)去為多次發(fā)作者，可考慮在病情穩(wěn)定達(dá)到既往發(fā)作2～3個(gè)循環(huán)的間歇期或2～3年后，再邊觀(guān)察邊減少藥物劑量，逐漸停藥。在停藥期間如有任何復(fù)發(fā)跡象應(yīng)及時(shí)恢復(fù)原治療方案，緩解后應(yīng)給予更長(zhǎng)維持治療期。

不同患者所需的維持治療并不相同，有些需要終身服藥，如伴有嚴(yán)重精神病性癥狀、自殺次數(shù)多或者具有致命性、發(fā)作頻繁、社會(huì)功能損害大。

歸納起來(lái)，影響維持治療的時(shí)間有下面三個(gè)：（1）雙相障礙的患病年數(shù);（2）心境發(fā)作和住院的次數(shù)、每次發(fā)作后到病情穩(wěn)定所需要的時(shí)間、上一次發(fā)作到目前發(fā)作的時(shí)間;（3）自殺企圖的次數(shù)及其致命性。

如何有效控制雙相障礙復(fù)發(fā)？

即使藥物對(duì)雙相障礙有著肯定的療效，但如何有效地控制雙相障礙患者的復(fù)發(fā)，減少發(fā)作循環(huán)仍然是一個(gè)問(wèn)題。研究發(fā)現(xiàn)，即使是在最理想的藥物治療之下，雙相障礙患者的復(fù)發(fā)率仍比較高。哪些方法可以減少雙相障礙的復(fù)發(fā)率呢？了解和掌握以下五個(gè)內(nèi)容可以更好地管理疾病，降低復(fù)發(fā)率。

1了解雙相障礙致病因素，減少病恥感

很多患者認(rèn)為雙相障礙就是自己性格有缺陷，導(dǎo)致患者很難接受自己，所以出現(xiàn)逃避和否認(rèn)，拒絕服用藥物。其實(shí)雙相障礙和高血壓、糖尿病一樣是一種身體疾病，它的發(fā)病有較大程度的遺傳因素在起作用。比如很多雙相障礙的患者有一個(gè)同樣得雙相障礙的父親或者母親，或者他們其中之一情緒很不穩(wěn)定。所以得雙相障礙這個(gè)病并不是患者的錯(cuò)，患者不用為此感到羞恥。很多患者在接不接受這個(gè)疾病和要不要服用藥物上面消耗了太多的精力，而如果接受這個(gè)疾病，接受治療后你很有可能會(huì)感覺(jué)到好轉(zhuǎn)和輕松。

2了解雙相障礙的臨床特點(diǎn)

雙相障礙呈發(fā)作性病程，表現(xiàn)為抑郁發(fā)作和躁狂發(fā)作或者輕躁狂發(fā)作交替發(fā)生，期間有長(zhǎng)短不一的“正常”間歇期。典型的抑郁發(fā)作癥狀以情緒低落、思維遲緩和悲觀(guān)、意志行為減退“三低”癥狀為特征;典型的躁狂發(fā)作或者輕躁狂發(fā)作以情緒高漲、思維奔逸和意志行為增強(qiáng)的“三高”癥狀為特征。有些時(shí)候抑郁癥狀和躁狂癥狀會(huì)混在一起，我們稱(chēng)之為混合狀態(tài);如果發(fā)作過(guò)于頻繁，一年發(fā)作超過(guò)4次，就是快速循環(huán)狀態(tài)。

3了解雙相障礙的藥物信息

雙相障礙的藥物類(lèi)型大致有五種：鋰鹽、抗驚厥藥、抗精神病藥、抗抑郁藥及鎮(zhèn)靜催眠藥。不同的雙相障礙患者有不同的藥物治療方案，醫(yī)生會(huì)根據(jù)患者的癥狀、療效、副作用以及家族史或個(gè)人史來(lái)為患者制定個(gè)性化的方案。患者可以和主治醫(yī)師討論，治療你的每一種藥物使用的目的、劑量、用藥時(shí)間、常見(jiàn)副作用及監(jiān)測(cè)處理、漏服的補(bǔ)救措施。

需要說(shuō)明的是，很多患者會(huì)認(rèn)為精神類(lèi)藥物有成癮性，認(rèn)為一旦服用藥物就停不了藥了。實(shí)際上除了催眠藥使用不當(dāng)有可能產(chǎn)生成癮性以外，目前臨床使用的精神類(lèi)藥物都不會(huì)產(chǎn)生成癮性。還有些患者會(huì)對(duì)藥物的副作用比較擔(dān)心，如果患者能夠做到定期隨診，定期完成相關(guān)監(jiān)測(cè)藥物副作用的檢查，總體上這些藥物的副作用是完全可控的。患者需要考慮治療帶來(lái)的社會(huì)功能康復(fù)與副作用帶來(lái)的損失，只有權(quán)衡利弊后才能做出準(zhǔn)確的判斷。

4盡早識(shí)別發(fā)作預(yù)兆

如果患者和家屬能夠在早期識(shí)別出輕微的情緒轉(zhuǎn)變，及時(shí)找到醫(yī)生調(diào)整治療方案，這就會(huì)幫助患者預(yù)防更嚴(yán)重的情緒波動(dòng)。就好像下坡剎車(chē)一樣，在剛開(kāi)始速度比較小的時(shí)候容易剎住車(chē)，而當(dāng)速度起來(lái)之后再進(jìn)行剎車(chē)就會(huì)比較困難。

患者可以列出兩個(gè)清單，一是預(yù)示即將出現(xiàn)躁狂/輕躁狂的癥狀清單，二是預(yù)示即將出現(xiàn)抑郁的癥狀清單。不同患者的早期前驅(qū)癥狀有可能是不同的，患者需要識(shí)別自己的關(guān)鍵因素，使征兆更加個(gè)體化、具體和明確。當(dāng)出現(xiàn)躁狂或者輕躁狂的前驅(qū)征象時(shí)，患者最好限制自身活動(dòng)并避免使用興奮性物質(zhì)。當(dāng)抑郁的前驅(qū)癥狀出現(xiàn)時(shí)，建議進(jìn)行鍛煉、避免日間睡眠以及感到昏昏欲睡時(shí)仍維持日常活動(dòng)水平。抑郁的前驅(qū)征象可能是一些過(guò)度的負(fù)性想法，例如“我沒(méi)用”或“這個(gè)項(xiàng)目失敗都是我的錯(cuò)”，糾正方式包括質(zhì)疑這些想法的真實(shí)性，檢驗(yàn)這些想法的證據(jù)，以及針對(duì)負(fù)性想法討論其他合理解釋。

5規(guī)律生活方式

許多雙相障礙患者無(wú)法規(guī)律地安排時(shí)間，以至于生活方式紊亂，出現(xiàn)情緒不穩(wěn)定。所以鼓勵(lì)患者養(yǎng)成健康習(xí)慣，尤其是睡眠習(xí)慣和社交節(jié)律。睡眠和社交節(jié)律紊亂可能導(dǎo)致心境不穩(wěn)定。建議每晚22：30前入睡，利用睡眠來(lái)輔助應(yīng)對(duì)即將出現(xiàn)的心境發(fā)作。可通過(guò)縮短1～2小時(shí)睡眠來(lái)處理早期抑郁，通過(guò)增加1～2小時(shí)睡眠來(lái)處理早期輕躁狂或躁狂。患者需要采取規(guī)律的作息安排和一致的活動(dòng)結(jié)構(gòu)，既要維持心境穩(wěn)定，又要最大程度地減少對(duì)患者的社會(huì)功能以及生活質(zhì)量的影響。

心理治療是雙相障礙患者維持治療中的重要部分之一。有許多研究報(bào)道社會(huì)—心理治療聯(lián)合藥物治療可以顯著減少雙相障礙的復(fù)發(fā)率和住院次數(shù)。雙相障礙維持治療中的心理治療目的有多方面，包括提高患者依從性、識(shí)別復(fù)發(fā)的前驅(qū)癥狀、減少殘余癥狀及自殺行為、應(yīng)對(duì)應(yīng)激性生活事件、社會(huì)心理支持、改善家庭成員關(guān)系及社會(huì)人際關(guān)系等。

總而言之，如果雙相障礙患者能夠定期就診，堅(jiān)持服用藥物，了解疾病的致病因素、癥狀和治療信息，識(shí)別早期預(yù)兆，規(guī)律生活方式，很大一部分患者會(huì)得到比較滿(mǎn)意的療效，從而減少對(duì)社會(huì)功能的影響。