病毒性反復呼吸道感染患者Toll樣受體、D?二聚體及分泌型免疫球蛋白A/白蛋白的表達及預后意義

巴提曼·克烈斯 買爾巴提·哈德爾

新疆維吾爾自治區人民醫院呼吸與危重癥中心呼吸功能檢查室（烏魯木齊830001）

反復呼吸道感染（repeated respiratory infections，RRTIs）是常見的呼吸系統疾病，多由病毒或細菌等病原微生物感染引起［1］。臨床常采用降鈣素原（procalcitonin，PCT）、C反應蛋白（C?reactive protein，CRP）等作為感染的輔助診斷和鑒別，雖有較高的靈敏度，然特異性較低，通常需要結合其他的實驗室指標對其進行準確的鑒別［2］。Toll 樣受體（Toll?like receptor，TLR）可快速激活機體天然免疫系統，屬于天然免疫受體，機體的獲得性免疫系統對病原菌的識別依賴于病原體相關分子模式（pathogen?related molecular patterns，PAMP），后者刺激機體分泌多種細胞因子，誘發獲得性免疫［3］。TLR2、TLR9是TLR家族的重要成員，對病原菌有特異性的識別能力。有研究［4］指出，肺部感染可影響機體凝血系統功能，血漿D?二聚體（D?dimer，D?D）水平異常升高，但其在RRTIs 患者中的研究并不多見。RRTIs與呼吸系統黏膜免疫功能紊亂有關，分泌型免疫球蛋白A（secreted immunoglobulin A，sIgA）/白蛋白（albumin，ALB）可直接反映呼吸道黏膜免疫功能，且在不同疾病時期sIgA/ALB 表達差別較大［5］。本研究以由病毒感染引起的RRTIs 患者為研究對象，探討TLR、血漿D?二聚體及唾液中sIgA/ALB 在病毒性RRTIs 患者中的表達情況，并分析其表達水平與患者病情嚴重程度及預后的關系，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年9月至2020年2月在我院住院且有明確診斷的75 例病毒性RRTIs 患者作為病例組，根據病情嚴重程度將其分為輕、中、重3 組，分別為25 例，30 例，20 例。納入標準：符合《內科學》（第8 版）［6］中RRTIs 診斷標準，并經相關實驗室檢查明確為病毒性感染者；年齡1 ～ 12 歲者；患者家屬簽署知情同意書者。排除標準：顱內感染者；入院時已經發生驚厥者；入組前1 個月內使用免疫增強劑者；先天性臟器功能障礙者；伴有凝血功能障礙或其他血液系統疾病者；營養不良者等。另選取同期在我院體檢的健康兒童30 例作為對照組。本研究經我院醫學倫理委員會批準（倫理審批號：2017024）。

1.2 方法TLR 檢測［7］：入院時抽取受試者靜脈血約1 mL 與枸櫞酸鈉抗凝管中，采用酶聯免疫吸附法（enzyme?linked immunosorbent assay，ELISA）檢測外周血TLR2、TLR9 表達水平（試劑盒均購于上海酶聯生物科技有限公司，貨號：ml057760 和ml057770，原產地：中國）。

血漿D?二聚體水平檢測［8］：抽取受試者靜脈血3 mL于枸櫞酸鈉抗凝管中，混勻，離心（3 000 r/min，10 min），吸取血漿備用。采用全自動血凝分析儀（美國Beckman Coulter 公司，型號：ACLTOP 300CTS）以免疫比濁法檢測血漿D?二聚體水平（STA?Liatest D?Di 試劑盒購于上海酶聯生物科技有限公司，貨號：JK3086，原產地：法國），以含有乳膠顆粒的懸濁液的吸光度反應待檢樣本中D?二聚體水平。

唾液中sIgA/ALB 檢測［9］：讓受試者反復漱口后，使用一次性注射器抽取口腔唾液約5 mL 于試管中，離心（3 000 r/min，10 min），取上清于EP 管中備用。采用全自動酶標儀（美國ThermoFisher公司，型號：Multiskan FC，原產地：美國）以ELISA（試劑盒購于上海酶聯生物科技有限公司，貨號：ml10580，原產地：中國）檢測唾液中sIgA 水平。采用ELISA檢測ALB 水平（試劑盒購于上海酶聯生物科技有限公司，貨號：ml059979，原產地：中國）。

1.3 統計學分析采用SPSS 20.0 統計軟件分析，計量資料以（）表示，兩組間比較采用獨立t檢驗，三組間比較采用方差分析，組間兩兩比較采用SNK 法（q檢驗），檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 一般資料比較病例組和對照組性別、年齡等比較，差異均無統計學意義（P> 0.05），75 例病例組中輕、中、重3 組患者性別、年齡、病程等基礎資料比較，差異均無統計學意義（P> 0.05），組間可進行對比，見表1-2。

表1 病例組和對照組一般資料比較Tab.1 Comparison of general information between the case group and the control group ±s

表1 病例組和對照組一般資料比較Tab.1 Comparison of general information between the case group and the control group ±s

性別（例）男女年齡（歲）BMI（kg/m2）病例組（n=75）34 41 8.76±1.96 23.02±1.94對照組（n=30）18 12 8.60±2.39 23.40±1.52 χ2/t 值1.844 0.325 1.067 P 值0.174 0.746 0.289

表2 病例組中輕、中、重3 組患者一般資料比較Tab.2 Comparison of general data of patients in the 3 groups of mild，moderate and severe group ±s

表2 病例組中輕、中、重3 組患者一般資料比較Tab.2 Comparison of general data of patients in the 3 groups of mild，moderate and severe group ±s

性別（例）男 女年齡（歲）病程（d）體溫（℃）輕度組（n=25）12 13 8.86±2.03 8.78±2.39 39.16±1.18中度組（n=30）13 17 9.06±1.79 9.29±2.20 39.04±1.02重度組（n=20）9 11 8.61±2.58 10.02±2.37 39.25±0.98 χ2/F 值0.121 0.526 1.604 0.242 P 值0.941 0.621 0.208 0.786

2.2 病例組和對照組TLR2、TLR9、D?D 及sIgA/ALB表達情況比較病例組患者外周血TLR2、TLR9及血漿D?二聚體水平均明顯高于對照組，唾液中sIgA/ALB 表達水平明顯低于對照組（P< 0.001），見表3。

表3 病例組和對照組TLR2、TLR9、D?二聚體及sIgA/ALB 表達情況比較Tab.3 Comparison of the expression of TLR2，TLR9，D?D and sIgA/ALB between the case group and the control group±s

表3 病例組和對照組TLR2、TLR9、D?二聚體及sIgA/ALB 表達情況比較Tab.3 Comparison of the expression of TLR2，TLR9，D?D and sIgA/ALB between the case group and the control group±s

組別病例組對照組t 值P 值例數75 30 TLR2（ng/mL）3.83±1.14 2.66±0.85 5.757<0.001 TLR9（ng/mL）6.31±1.50 5.13±1.14 4.363<0.001 D?二聚體（mg/L）0.56±0.36 0.34±0.11 4.791<0.001 sIgA/ALB（×10-3）4.45±0.71 6.89±1.18 10.568<0.001

2.3 輕、中、重3 組患者TLR2、TLR9、D?D 及sIgA/ALB表達情況比較輕、中、重3組患者外周血TLR2、TLR9 及血漿D?二聚體水平均呈逐漸升高趨勢，唾液中sIgA/ALB 表達水平呈逐漸降低趨勢，且3 組間比較，差異具有統計學意義（P<0.001），見表4。

表4 輕、中、重3 組患者TLR2、TLR9、D?二聚體及sIgA/ALB 表達情況比較Tab.4 Comparison of the expression of TLR2，TLR9，D?D and sIgA/ALB between the 3 groups of mild，moderate andsevere group ±s

表4 輕、中、重3 組患者TLR2、TLR9、D?二聚體及sIgA/ALB 表達情況比較Tab.4 Comparison of the expression of TLR2，TLR9，D?D and sIgA/ALB between the 3 groups of mild，moderate andsevere group ±s

組別輕度組中度組重度組F 值P 值例數25 30 20 TLR2（ng/mL）3.28±0.94 3.82±1.03 4.53±1.17 8.017<0.001 TLR9（ng/mL）5.66±1.02 6.33±1.10 7.10±1.21 9.445<0.001 D?二聚體（mg/L）0.49±0.10 0.55±0.12 0.66±0.14 11.376<0.001 sIgA/ALB（×10-3）5.23±1.10 4.33±1.21 3.66±0.96 11.375<0.001

2.4 預后良好組和預后不良組患者TLR2、TLR9、D?D 及sIgA/ALB 表達情況比較依據《內科學》（第8 版）［6］中患者預后的評估標準，將病例組患者分為預后良好組（治療后癥狀明顯改善，且1 個月內未復發）和預后不良組（出現呼吸衰竭癥狀）［6］，其中預后良好者66 例，預后不良者9 例，經統計學分析顯示，預后良好組患者外周血TLR2、TLR9 及血漿D?二聚體水平均明顯低于預后不良組，唾液中sIgA/ALB 表達水平明顯高于預后不良組（P<0.01），見表5。

表5 預后良好組和預后不良組TLR2、TLR9、D?二聚體及sIgA/ALB 表達情況比較Tab.5 Comparison of the expression of TLR2，TLR9，D?D and sIgA/ALB between the good prognosis group andthe poor prognosis group ±s

表5 預后良好組和預后不良組TLR2、TLR9、D?二聚體及sIgA/ALB 表達情況比較Tab.5 Comparison of the expression of TLR2，TLR9，D?D and sIgA/ALB between the good prognosis group andthe poor prognosis group ±s

組別預后良好組預后不良組t 值P 值例數66 9 TLR2（ng/mL）3.65±0.97 5.16±1.10 3.911<0.001 TLR9（ng/mL）5.95±1.13 8.95±1.85 4.729<0.001 D?二聚體（mg/L）0.52±0.10 0.85±0.29 3.369 0.001 sIgA/ALB（×10-3）4.63±1.40 3.13±1.17 3.526<0.001

3 討論

天然免疫系統通過PAMP 刺激機體分泌多種細胞因子，進而誘發獲得性免疫，天然免疫系統可以通過模式識別受體（pattern recognition receptor，PRR）識別PAMP，進而識別侵入到機體的病原體，TLR2、TLR9等均是重要的PRR。研究［10］顯示，TLR2中和性單抗可下調人單核細胞可溶性CD14 mRNA的表達，促進致炎因子如白介素類及TNF?α等的釋放，引發機體炎癥反應。研究指出TLR2 在顱內感染［11］、新生兒敗血癥［12］等感染性疾病的發生、發展中扮演重要角色。TLR9 是主要表達于細胞膜的一種膜結合受體，可介導并激活固有免疫系統，進而增強機體獲得性免疫，其在調控腫瘤細胞惡性生物學行為方面有重要作用［13-14］，也有研究［15］顯示，TLR9 可參與多種呼吸系統感染性疾病的發生、發展。本研究中，病例組患者外周血TLR2、TLR9 水平均明顯高于對照組，且輕、中、重3 組患者外周血TLR2、TLR9 水平均呈逐漸升高趨勢，提示TLR2、TLR9 可能參與了病毒性RRTIs 的發生、發展過程，且其表達水平與病情嚴重程度有密切關系，病情越嚴重，外周血TLR2、TLR9 表達水平越高，這一研究結果與GOWIN 等［16］報道結果相似，其研究也認為TLR2、TLR9 的表達與呼吸系統感染性疾病的發生有一定關系，并認為其可預測疾病病情嚴重程度。隨后本研究對比了不同預后的兩組患者外周血TLR2、TLR9 表達水平，結果發現預后良好組患者外周血TLR2、TLR9 水平均明顯低于預后不良組，該結果提示外周血TLR2、TLR9表達水平不僅可預測病毒性RRTIs 病情的嚴重程度，還可評估患者預后情況，這與HOTZ 等［17］研究結果基本一致。

呼吸系統感染性疾病本就屬于炎癥反應性疾病，加之機體受缺氧等因素的影響，可不同程度地損害機體血管內皮功能，大量組織因子生成，激活凝血系統，機體處于高凝狀態，繼發纖溶亢進，嚴重者可導致彌漫性血管內凝血，危及患者生命［18］。血漿D?二聚體水平已成為近些年臨床感染性疾病的重要篩查指標之一，D?二聚體是纖溶酶降解交聯蛋白后生成的產物，其水平越高，提示機體纖維活性越強，故D?二聚體的高水平可反映機體高凝狀態和繼發纖溶亢進［19］。BOUDEWIJNS 等［20］研究指出，D?二聚體水平檢測可用于肺部感染性疾病的初步診斷，本研究亦有相似的研究結果，病例組患者血漿D?二聚體水平均明顯高于對照組，且輕、中、重3 組患者血漿D?二聚體水平均呈逐漸升高趨勢，提示病毒性RRTIs 的發生可使機體處于高凝狀態，且根據血漿D?二聚體水平可預測病毒性RRTIs 的病情嚴重程度有密切關系，V?GELI 等［21］研究也指出，呼吸系統感染性疾病患者血漿D?二聚體水平較正常人群明顯升高，本研究與之結果相似。隨后本研究對比了不同預后的兩組患者血漿D?二聚體水平，結果發現預后良好組患者血漿D?二聚體水平明顯低于預后不良組，說明隨著病毒性RRTIs 疾病的有效控制，血漿D?二聚體水平亦逐漸下降，這與LIU 等［22］報道究結果一致。

支氣管黏膜免疫功能異常是RRTIs 的主要原因之一，sIgA 是機體黏膜免疫系統的重要抗體，若選擇性sIgA 不足，可導致機體循環免疫復合物水平異常增高，進而增加呼吸系統和消化系統感染性疾病的發生風險［23］。唾液中sIgA 可直接反映機體黏膜免疫功能狀態，但考慮到血液IgA 漏出的因素，不宜將其作為直接檢測指標；ALB 是重要的功能蛋白，主要用于維持血漿膠體滲透壓，故ALB 水平可反映黏膜滲透性，因此，可將唾液中sIgA 與血中ALB 水平比值作為反映機體黏膜免疫功能狀態的指標，以減少血液IgA 漏出引起的測量誤差［24］。本研究與之也有部分相似，病例組患者唾液中sIgA/ALB 表達水平明顯低于對照組，且輕、中、重3 組患者唾液中sIgA/ALB 表達水平呈逐漸降低趨勢，提示病毒性RRTIs 患者存在明顯的黏膜免疫功能下降，且病情越嚴重，黏膜免疫功能下降越明顯，這或許也是導致該疾病發生的免疫學機制之一，黏膜免疫功能下降，抵御外來病原微生物的能力減弱，故而易引發病毒或細菌等的感染，誘發感染性疾病的發生［25］。此外，本研究發現預后良好組患者唾液中sIgA/ALB 表達水平明顯高于預后不良組，提示隨著病毒性RRTIs 疾病的有效控制，機體黏膜免疫功能也逐漸恢復。

本研究首次分析了TLR、血漿D?二聚體及唾液中sIgA/ALB 表達水平與病毒性RRTIs 患者病情嚴重程度及預后的關系，但本研究不能明確病毒性RRTIs 患者病情嚴重程度、預后與病毒類型是否有關，這也是以后需要進一步研究的方向。

綜上，病毒性RRTIs 患者血漿D?二聚體水平升高，黏膜免疫功能下降，且TLR2、TLR9 可能參與了疾病的發生、發展，臨床可根據上述指標表達情況預測患者病情嚴重程度及預后。