初乳口腔免疫護理對極低出生體質量兒生長發育的影響

潘 慧, 李慧珠, 陳筱青, 任義梅

(南京醫科大學第一附屬醫院 新生兒科, 江蘇 南京, 210000)

近年來，初乳口腔免疫受到廣泛關注，尤其是針對出生體質量低于1 500 g的極低出生體質量兒(VLBW)開展的相關治療措施[1]。早產兒早期直接在口腔粘膜上放置少量初乳，可提供刺激免疫系統和促進腸道生長免疫的生長因子，可減少感染和新生兒壞死性小腸結腸炎(NEC)的發生風險，提高VLBW的生存率，改善其長期預后[2]。目前，針對VLBW的相關護理實踐研究較少[3]。因此，針對VLBW群體，基于護理實踐的初乳口腔免疫干預值得進一步研究。本研究探討初乳口腔免疫護理對 VLBW生長發育的影響，以及初乳口腔免疫護理的積極影響，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經南京醫科大學倫理審查委員會同意，按照知情同意原則，于2019年7月—2020年6月從江蘇省人民醫院新生兒科收治的出生體質量低于1 500 g的早產兒中，招募69例VLBW納入本研究，隨機分為治療組34例和對照組35例。納入標準: ① 出生體質量<1 500 g者。② 出生后24 h 內轉入新生兒科病房者。③ 適于胎齡兒。排除標準: ① 患嚴重紫紺型先天性心臟病、遺傳代謝性疾病等者。② 出生時存在嚴重先天性畸形，住院期間存在需要進行外科干預的疾病(如先天性腸道畸形、膈疝等)者。③母親存在母乳喂養禁忌者。

治療組早產兒在接受常規護理治療的同時增加初乳口腔免疫護理。對照組早產兒給予常規治療和護理，并給予初乳同等量生理鹽水進行口腔按摩。

1.2 方法

早產兒出生后7 d內，乳母每日采用消毒的吸奶器或潔凈的雙手采集母乳，儲存于一次性母乳專用儲奶袋內，標明患兒姓名、床號、住院號、采集日期、時間、奶量，冷藏送至新生兒科。

初乳口腔免疫護理主要實施步驟: 從冰箱冷藏內取出奶袋，溫奶器內放置5 min復溫。洗手后帶上無菌手套，使用1 mL注射器抽取0.2 mL母乳，去除注射器針頭。使用負壓吸引球清理患兒口腔內的分泌物，保持呼吸道通暢。將注射器沿患兒一側嘴角送入口中，放于頰黏膜與牙齦之間，緩慢推注0.1mL初乳，持續時間大于20 s, 完成后移到患兒另側頰黏膜與牙齦之間，向口腔內推注余下的0.1mL初乳，使用戴無菌手套的手按摩口腔內。初乳口腔免疫治療每2 h進行1次，持續7 d。

口腔內按摩實施步驟: 治療組和對照組都實施口腔內按摩。用兩手指在寶寶臉頰兩旁順時針或逆時針按摩5 s。口周“米”字狀按摩，嘴角兩邊、上嘴唇中間向下，下嘴唇中間向上、兩上嘴角向下、兩下嘴角向上，做“米”字狀按摩。

1.3 觀察指標

母親的年齡、妊娠期并發癥(妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病、絨毛膜羊膜炎)及產前激素水平、抗生素使用情況等資料通過電子病例系統查閱產科病例獲得。早產兒的胎齡、出生體質量、性別、分娩方式、Apgar評分在轉入新生兒科時記錄。住院期間體格測量結果由經過培訓的醫生或護士統一測量記錄，臨床并發癥以及住院天數、出院體質量、臨床轉歸等資料在出院時由專人統一收集。

初乳口腔免疫護理相關實施方法經科內專家多次討論，確定后對相關工作人員進行統一培訓。早產兒相關臨床資料由專人收集，及時審核以確保其完整性和準確性。體格測量的結果由經過統一培訓的調查人員使用統一提供的測量工具進行測量。

1.4 數據分析

2 結 果

2.1 研究對象一般情況

本次研究共納入VLBW 69例，其中對照組35例，治療組34例。治療組男性早產兒20例(58.82%), 對照組男性早產兒19例(54.29%), 2組差異無統計學意義(P>0.05)。治療組小于28周早產兒6例(17.65%), 對照組8例(22.86%), 2組差異無統計學意義(P>0.05)。1 min Apgar評分10分早產兒對照組3例(8.57%), 治療組4例(11.76%), 2組差異無統計學意義(P>0.05), 5 min Apgar評分10分早產兒對照組7例(20.00%), 治療組6例(17.64%), 2組差異無統計學意義(P>0.05)。治療組和對照組在胎齡、剖宮產情況、超低出生體質量兒占比、出生身長、頭圍、體質量方面比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

2.2 2組患兒治療情況比較

2組開始經口喂養時間、開奶時間、使用有創和無創呼吸機治療天數及住院時間比較，差異均無統計學意義 (P>0.05)。但治療組達到全腸內營養時間顯著短于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 治療組和對照組喂養情況[P50 (P25～P75)] d

2.3 2組患兒生長發育和臨床結局比較

治療組NEC、敗血癥及支氣管發育不良的發生率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05); 2組視網膜病變、真菌感染、膽汁淤積、新生兒肺動脈高壓、氣胸、肝炎綜合征、肺出血及抗生素使用時間的發生率比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。2組院內感染、真菌感染未見明顯差異，但治療組的院內感染情況好于對照組。見表3。

表3 2組臨床結局情況比較[n(%)][P50(P25～P75)]

治療組平均每周體質量增加量高于對照組，且治療組恢復出生體質量日齡早于對照組，差異有統計學意義(P=0.045,P=0.001)。治療組的出院體質量為2 110(1 898～2 333) g, 對照組出院體質量為2 065(1 910～2 173) g, 參照早產兒 Fenton 生長曲線圖[4], 以體質量作為評價標準，治療組宮外生長發育遲滯發生率為44.11%(15/34), 低于對照組的68.57%(24/35), 差異有統計學意義(P=0.021)。見表4。

表4 2組生長發育情況比較

3 討 論

由于先天和后天適應性缺陷，早產兒尤其是VLBW的免疫系統發育極不成熟[5]。由于免疫系統缺陷發生感染是導致其死亡的重要原因[6]。相關研究[7]顯示，遲發性敗血癥和NEC是導致VLBW死亡的重要原因。VLBW患兒因為出生時胃腸道在形態和功能上都不成熟，具有高度的通透性，其通常缺乏完善的微生物群或含有異常的微生物群[8]。長期的腸外營養會增加新生兒，尤其是VLBW晚發敗血癥等感染的風險。因此提高VLBW免疫功能可提高患兒生存率，降低遲發性敗血癥和NEC發生風險，減少死亡。研究[9]表明，初乳含有多種保護劑，其口咽給藥安全，并可能與一些臨床益處有關。得益于初乳中高濃度的免疫球蛋白A(IgA)、乳鐵蛋白和其與腸道相關淋巴組織的相互作用，初乳口腔免疫治療可以增強免疫系統功能[10]。然而，之前對于VLBW初乳口腔免疫治療可以增強免疫系統功能的護理相關科學文獻較少，部分臨床研究樣本量小，其中部分使用動物模型[11-12]替代人群研究，存在局限性。本研究針對于VLBW人群，以更全面地研究初乳口腔免疫護理對VLBW免疫系統及生長發育情況的全面影響。

本研究顯示，在達到全腸內營養時間方面，治療組顯著短于對照組(P<0.05), 這與RODRIGUEZ N A 等[13]開展的研究結果相似。SEIGEL J K等[14]研究與本研究結果相一致，同時與孫勤[15]在江蘇開展的早產兒初乳口腔免疫護理結果相近。ABD-ELGAWAD M等[16]研究也表明對VLBW開展初乳口腔免疫治療能有效縮短相應治療時間。初乳口腔免疫護理可縮短VLBW達到全腸內營養的時間，可能是由于在進行口腔涂抹的過程中，初乳附著于口咽部，初乳中的酶類和生長因子通過黏膜吸收，促進了早產兒的腸道運動和吸收功能的成熟[12]。

母乳是嬰兒的第一免疫刺激物，具有完美的物種特異性營養[17]。本研究中，治療組VLBW院內感染情況優于對照組，治療組NEC、敗血癥及支氣管肺發育不良的發生率均低于對照組(P<0.005)。開展初乳口腔免疫治療的VLBW血清學研究[18]結果顯示，治療組VLBW 15和30 d的IgA、IgM明顯升高。研究[19]表明，初乳口腔免疫組被多方證實能縮短VLBW達全腸內營養時間，生命早期及時獲得腸內營養能預防絨毛萎縮和營養吸收延遲，降低炎癥、NEC和減少醫院相關感染的護理風險發生。研究[20]表明，初乳口腔免疫還能提高VLBW唾液分泌IgA水平。初乳口腔免疫組VLBW達全腸內營養時間若較短，可改善細菌的定植和早產兒消化系統的發育，減少細胞因子的釋放[21]。初乳口腔免疫對消化系統和免疫系統的共同促進，可能是因為加快VLBW的體質量增長速率，更快恢復VLBW出生體質量，降低宮外生長發育遲滯發生率。本研究由于納入樣本量有限以及未檢測患兒免疫球蛋白水平、沒有進行口腔細菌菌落分析等相關檢驗研究，存在一定局限性。在今后，將擴大研究樣本量，開展更加全面具體的研究，以進一步探討初乳口腔免疫護理對VLBW生長發育的全面影響。

綜上所述，對VLBW開展每2 h一次的初乳口腔免疫護理，可縮短VLBW達到全腸內營養時間，同時有效減少早產兒NEC、敗血癥及BPD的發生風險，加快VLBW的體質量增長速率，更快恢復VLBW出生體質量，降低宮外生長發育遲滯發生率，從多方面改善患兒預后。