采用9號(hào)頭皮針經(jīng)頸內(nèi)靜脈置入隧道式經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管的應(yīng)用效果

李承文, 張 龍, 劉家山, 侯慶玲

(山東省煙臺(tái)市蓬萊人民醫(yī)院 腫瘤科, 山東 煙臺(tái), 265600)

超聲引導(dǎo)下改良塞丁格技術(shù)的應(yīng)用提高了經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)的置管成功率[1], 使得外周血管條件差的患者也能夠順利建立靜脈通路。但存在雙上肢皮膚廣泛受損、雙上肢嚴(yán)重水腫或有靜脈血栓形成、拄雙拐、雙側(cè)乳腺癌術(shù)后或乳腺癌術(shù)后健側(cè)復(fù)發(fā)等情況時(shí)，傳統(tǒng)PICC置管應(yīng)用受限[2-3]。目前，臨床對(duì)于上述不適用傳統(tǒng)PICC置管的患者主要采用中心靜脈導(dǎo)管(CVC)方式進(jìn)行補(bǔ)救[4]。本研究對(duì)雙上肢PICC置管受限的患者采用超聲引導(dǎo)下改良塞丁格技術(shù)以9號(hào)頭皮針穿刺頸內(nèi)靜脈置入隧道式PICC，并探討其臨床應(yīng)用可行性，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年12月—2020年12月在本院接受治療的需建立長(zhǎng)期靜脈通路的60例患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 傳統(tǒng)PICC置管受限者; ② 預(yù)計(jì)生存時(shí)間在6個(gè)月及以上者。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 上腔靜脈壓迫綜合征患者; ② 頸部接受放射性粒子治療者; ③ 有嚴(yán)重出血性疾病者; ④ 明確有房顫、安裝起搏器等影響腔內(nèi)心電圖監(jiān)測(cè)者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組，每組30例。2組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性，見(jiàn)表1。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，且所有患者知曉研究目的并簽署知情同意書。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 材料與儀器: 單腔16G中心靜脈導(dǎo)管; 康新4F瓣膜塞丁格導(dǎo)管; 百多安皮膚組織穿孔器(隧道針); 百多安心電導(dǎo)聯(lián)多普勒超聲一體機(jī)。

1.2.2 置管方法: 對(duì)照組患者接受盲穿法鎖骨下靜脈CVC置入術(shù)，由2名具有豐富置管經(jīng)驗(yàn)的副主任醫(yī)師嚴(yán)格執(zhí)行操作標(biāo)準(zhǔn)完成。實(shí)驗(yàn)組采用9號(hào)頭皮針經(jīng)頸內(nèi)靜脈穿刺置入隧道式PICC, 由2名具有一定心電圖基礎(chǔ)知識(shí)且置管經(jīng)驗(yàn)豐富的PICC專科護(hù)士完成。經(jīng)頸內(nèi)靜脈置入隧道式PICC操作流程: 患者取仰臥位，肩下墊薄枕，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，頸部及前胸壁常規(guī)消毒鋪巾。提前修剪輸血器(威高)9號(hào)頭皮針延長(zhǎng)管僅留下約1 cm, 利于導(dǎo)絲送入。采用超聲評(píng)估頸內(nèi)靜脈，超聲引導(dǎo)下以9號(hào)頭皮針垂直穿刺皮膚進(jìn)針，置入微導(dǎo)絲，行1%利多卡因局部麻醉，在導(dǎo)絲旁做一約5 mm橫向切口，切開(kāi)皮膚至皮下組織，紗布按壓止血，交換導(dǎo)管鞘，經(jīng)導(dǎo)管鞘置入PICC。切換心電導(dǎo)聯(lián)多普勒超聲一體機(jī)模式確認(rèn)導(dǎo)管尖端到達(dá)最佳位置，記錄導(dǎo)管刻度值。選擇同側(cè)鎖骨下前胸壁平坦處作為隧道針入口，局部麻醉，做一約3 mm切口，隧道針經(jīng)皮下越過(guò)鎖骨到達(dá)頸內(nèi)靜脈皮下穿刺點(diǎn)切口區(qū)后穿出皮膚表面，將導(dǎo)管拉至胸壁處切口，再次確認(rèn)導(dǎo)管刻度，修剪導(dǎo)管后連接延長(zhǎng)管，抽回血確認(rèn)后封管。術(shù)后攝X線片再次確認(rèn)導(dǎo)管尖端位置。頸部切口和隧道針入口無(wú)需縫合，以無(wú)菌敷料覆蓋。PICC及CVC的維護(hù)均由經(jīng)培訓(xùn)考核取得PICC維護(hù)資格的護(hù)士完成。

1.3 觀察指標(biāo)

① 一針穿刺成功率: 一針穿刺成功指一針穿刺到靶靜脈內(nèi)順利送入導(dǎo)絲。② 操作痛: 采用數(shù)字評(píng)分法(NRS)評(píng)估[5]。③ 置管時(shí)間: 指導(dǎo)管在體內(nèi)保留的時(shí)間。④ 非計(jì)劃拔管發(fā)生率。⑤ 導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥: 包括穿刺部位滲血、導(dǎo)管相關(guān)性感染、導(dǎo)管滑脫(>1 cm)和導(dǎo)管堵塞。滲血嚴(yán)重程度[6]: 置管后24 h穿刺點(diǎn)8層2 cm×2 cm紗布敷料干凈無(wú)滲血，計(jì)0分; 24 h內(nèi)敷料滲血約1/4且持續(xù)時(shí)間超過(guò)3 d, 計(jì)1分; 敷料滲血1/2且持續(xù)時(shí)間超過(guò)5 d, 計(jì)2分; 敷料完全滲透且持續(xù)時(shí)間超過(guò)6 d, 計(jì)3分。分值越高，表明滲血程度越嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 一針穿刺成功率、操作痛、置管時(shí)間及非計(jì)劃拔管發(fā)生情況

實(shí)驗(yàn)組一針穿刺成功率高于對(duì)照組，操作痛評(píng)分和非計(jì)劃拔管發(fā)生率低于對(duì)照組，置管時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組一針穿刺成功率、操作痛、置管時(shí)間及非計(jì)劃拔管發(fā)生情況比較

2.2 導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況

2組滲血程度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 實(shí)驗(yàn)組導(dǎo)管相關(guān)性感染、導(dǎo)管移位和導(dǎo)管堵塞發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討 論

經(jīng)頸內(nèi)靜脈置入隧道式PICC經(jīng)濟(jì)實(shí)用，可降低導(dǎo)管并發(fā)癥發(fā)生率。PICC因留置時(shí)間長(zhǎng)，能夠安全地輸注刺激性藥物，保護(hù)患者血管，減輕患者痛苦，已成為化療及長(zhǎng)期反復(fù)輸液患者建立靜脈通路的最佳方法[7]。當(dāng)患者雙上肢置管受限時(shí)，有學(xué)者[8-11]經(jīng)頸外、頸內(nèi)、鎖骨下靜脈或股靜脈途徑置入PICC, 成功解決了患者的輸液?jiǎn)栴}，但頸外、頸內(nèi)靜脈留置導(dǎo)管不易固定且影響美觀，鎖骨下靜脈穿刺風(fēng)險(xiǎn)高[12], 而股靜脈則不利于活動(dòng)。植入式靜脈輸液港因價(jià)格昂貴且醫(yī)保無(wú)法報(bào)銷，至今仍難以在臨床普及。本研究中，實(shí)驗(yàn)組參照胸壁式輸液港頸內(nèi)靜脈入路的置管方法，建立頸部穿刺點(diǎn)與前胸壁間皮下隧道，導(dǎo)管相關(guān)性感染和導(dǎo)管移位的發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 且實(shí)驗(yàn)組采用了瓣膜PICC和心電導(dǎo)聯(lián)尖端定位技術(shù)，無(wú)1例患者發(fā)生導(dǎo)管堵塞。實(shí)驗(yàn)組還將導(dǎo)管出口改至皮膚平坦、隱蔽處，美觀度高，且提升了患者的舒適度。

PICC專科護(hù)士經(jīng)頸內(nèi)靜脈置入隧道式PICC可延長(zhǎng)患者的導(dǎo)管留置時(shí)間，且安全可行。目前，中國(guó)PICC專科護(hù)士理論知識(shí)體系和臨床實(shí)踐方面都較為成熟[13], 能夠熟練掌握PICC相關(guān)解剖生理學(xué)知識(shí)和血管超聲知識(shí)，熟練運(yùn)用超聲輔助技術(shù)，相關(guān)研究[2, 14]指出在盲穿下進(jìn)行頸內(nèi)靜脈隧道式PICC置管的操作風(fēng)險(xiǎn)和難度偏大，本研究專科護(hù)士采用超聲引導(dǎo)穿刺和導(dǎo)管尖端的腔內(nèi)心電圖定位方法，降低了穿刺風(fēng)險(xiǎn)，延長(zhǎng)了患者導(dǎo)管留置時(shí)間，降低了非計(jì)劃拔管的發(fā)生率，體現(xiàn)出了專科護(hù)士的優(yōu)勢(shì)，但這同時(shí)也面臨著一定的技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，故護(hù)士操作資質(zhì)的認(rèn)證和授權(quán)是前提[15]。科研訓(xùn)練是PICC專科護(hù)士的必修課，護(hù)士應(yīng)積極發(fā)現(xiàn)PICC領(lǐng)域需要解決的常見(jiàn)問(wèn)題，致力于為患者提供更加安全、高質(zhì)量的輸液治療護(hù)理。

采用9號(hào)頭皮針經(jīng)頸內(nèi)靜脈穿刺置入隧道式PICC, 穿刺安全，可減輕疼痛，且一針穿刺成功率高。頸內(nèi)靜脈相對(duì)鎖骨下靜脈更加表淺，錢克儉等[16]對(duì)頸內(nèi)靜脈進(jìn)行影像學(xué)分析發(fā)現(xiàn), 9號(hào)頭皮針的鋼針長(zhǎng)26 mm, 這明顯長(zhǎng)于皮膚距靶血管中心的平均值，不會(huì)因鋼針短而達(dá)不到血管，更不會(huì)因鋼針過(guò)長(zhǎng)而損傷其他重要器官。頸部皮膚松弛，穿刺時(shí)不宜固定，若護(hù)士穿刺技術(shù)嫻熟且掌握頭皮針使用技巧，采用細(xì)小銳利的9號(hào)頭皮針穿刺的疼痛感相較于16GCVC穿刺針會(huì)明顯減輕。本研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組疼痛評(píng)分低于對(duì)照組，一針穿刺成功率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。由此提示，采用9號(hào)頭皮針穿刺不會(huì)增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，且能夠?yàn)榛颊咛峁┌踩⒂行А⑼纯嘈〉撵o脈治療途徑。

綜上所述，采用9號(hào)頭皮針經(jīng)頸內(nèi)靜脈穿刺置入隧道式PICC, 能夠降低導(dǎo)管相關(guān)感染發(fā)生率，延長(zhǎng)導(dǎo)管留置時(shí)間，為雙上肢PICC置管受限的患者提供了一種更安全、經(jīng)濟(jì)、有效的靜脈通路，建議推廣使用。