基于醫聯體的經外周靜脈置入中心靜脈導管同質化維護模式的建立與應用

余 菊, 張 艷, 解 燕

(1. 江蘇省蘇北人民醫院 血液科, 江蘇 揚州, 225001;2. 揚州大學 護理學院, 江蘇 揚州, 225001)

2010年發布的《關于公立醫院改革試點的指導意見》[1]明確提出，要加強基層醫院能力建設，完善城鄉醫院對口支援制度。2015年4月揚州市委、市政府推動建立由本院為核心醫院、10家公立鄉鎮一級醫院為成員醫院而組成的區域性醫療聯合體，此后本院護理部對醫聯體成員單位實施半緊密型護理管理模式，經過幾年的護理管理和技術幫扶，成員單位的基礎護理管理水平和護理人員綜合能力均得到了較大提升[2]。本院同時是江蘇省靜脈治療專科護士實踐基地, 2012年以來共承接了江蘇省198名靜脈治療專科護士的臨床實踐任務。2019年本院在綜合護理管理的基礎上，對醫聯體成員單位實施專科護理同質化管理，特別是經外周靜脈置入中心靜脈導管(PICC)維護的同質化，取得了較好的效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 成員組成: 經發放通知、組織申報和擬定日程后，來自醫聯體成員單位的29名護理人員參與了本次為期1個月的PICC導管維護資質班培訓。

1.1.2 師資組成: 本次培訓的師資隊伍由本院血液科、甲乳外科2名具有10年以上導管置入與維護經驗的護士長和4名江蘇省靜脈治療專科護士組成，其中主任護師1名、副主任護師3名、主管護師2名。開班前，培訓考核要求均經過統一規定。

1.2 方法

1.2.1 理論課程設置及考核: 理論課程設置時間為1 d, 主要培訓內容有《靜脈治療護理技術操作規范》解讀、PICC標準化維護、PICC并發癥的預防與處理、《2019靜脈臨床導管維護操作專家共識》解讀、PICC健康教育等[3]。培訓開始前及結束后分別進行理論考試，內容涵蓋上述培訓專題中基礎內容及其他必須掌握的內容，單選題共計100題，每題1分，總分計100分，記錄成員培訓前后的理論考核成績。

1.2.2 技能考核: 理論考核后，將成員分為4組。對照PICC維護操作流程，成員分別在模擬人上進行PICC維護操作考核，實施賦分制，總分100分，記錄其培訓前技能考核成績。流程不熟練的成員在旁觀其他成員操作和接受老師指導后進行第2輪考核，確保所有護理人員操作流程考核過關，第2次考核結果不計分。

1.2.3 維護門診實踐: 理論和技能操作考核過關的護理人員必須在PICC門診實踐，在“老師放手不放眼”的情況下完成15例PICC維護操作，同時學習導管維護并發癥的處理。門診實踐后再次進行技能操作考核，記錄培訓實踐后的技能操作考核成績。

1.2.4 維護資質準入[4]: 通過理論和技能考核且完成臨床實踐任務的護理人員可以申請PICC維護資質，需填寫維護資質申請表并書寫培訓感悟，經帶教老師評價和靜脈治療組長審核通過后，可取得維護資質證書。

1.2.5 維護網絡平臺[5]的建立: 建立PICC維護微信群(參加本次培訓的護理人員均加入)，進行PICC維護知識的共享、導管維護并發癥的解答以及帶管患者相關情況的溝通交流。將2019年10月—2020年10月本院536例PICC置管后患者根據維護意向分為本院門診維護組、醫聯體維護組以及當地醫院維護組，但當地醫院維護組未進行追蹤隨訪，予以剔除。

1.2.6 患者維護指導: 制訂置管患者PICC維護觀察記錄本[6], 包括置管記錄、維護記錄、常見健康宣教內容以及PICC維護網絡人員名單與所在醫院。所有置管患者從置管時起登記PICC維護觀察記錄本，住院期間由病房護士填寫維護觀察記錄，出院后由本院門診護理人員或醫聯體護理人員填寫。帶管患者出院時，護理人員應做好維護宣教，告知患者維護周期和時間、就近維護醫院，并聯系醫聯體維護人員，做好交接工作[7]。

1.3 觀察指標

1.3.1 護理人員理論及技能考核成績: 統計并比較參與本次培訓的護理人員培訓前后的理論及技能成績，確定培訓效果。

1.3.2 患者PICC維護依從性和并發癥發生率: 統計并比較本院門診維護患者和醫聯體維護患者的PICC維護依從性及并發癥發生率。

1.3.3 患者滿意度: 記錄患者對醫聯體培訓后護理人員的PICC維護滿意度，內容包括維護方便、技術水平和健康教育[8], 評價等級分為非常滿意、滿意、一般和不滿意4種，滿意度=非常滿意率+滿意率。

1.4 統計學分析

2 結 果

2.1 PICC導管維護資質人員培養結果

經系統的理論、技能培訓與考核和臨床實踐操作后，醫聯體成員單位共有29名護理人員取得PICC導管維護資質，并服務于揚州周邊地區的患者。

2.2 培訓前后醫聯體護理人員的理論與技能成績

本組護理人員培訓前的理論平均分為65.72分，培訓后為81.79分; 培訓前的技能平均分為72.35分，培訓后為93.45分。培訓后，護理人員的理論和技能成績均高于培訓前，差異有統計學意義(P<0.01)。

2.3 PICC維護質量和并發癥發生率

536例PICC置管患者中，本院門診維護者278例，醫聯體維護者63例，當地醫院維護者195例(未納入隨訪)。對本院門診維護組和醫聯體維護組的PICC帶管患者進行結果同質化評價，比較2組維護依從性和相關并發癥發生率。結果顯示，本院門診維護組的維護依從性、并發癥發生率與醫聯體維護組比較，差異均無統計學意義(P>0.05), 見表1。

表1 PICC帶管患者出院后維護依從性和并發癥發生情況比較[n(%)]

2.4 患者滿意度

醫聯體維護組患者滿意度調查結果顯示, 63例患者中，非常滿意58例、滿意4例、一般1例、不滿意0例，滿意率高達98.41%(62/63)。

3 討 論

PICC同質化維護模式能提高患者的維護依從性[9]。陳玉等[10]對門診526例PICC置管患者的PICC導管維護依從性進行調查，發現依從性好(每周維護1次)者311例，占比僅為59.13%, 分析原因后發現首要原因為來院便利程度不足。本研究發現，在醫聯體成員單位開展PICC同質化維護模式后，患者維護依從性高達98.41%, 明顯高于相關研究[10]的調查數據。分析原因，建立維護網絡后，患者可直接至醫聯體單位進行每周1次的PICC維護，患者覺得維護較以前便利且維護質量并未下降，進而提高了患者的維護依從性。

PICC同質化維護模式能提高患者的滿意度。很多患者置管前即擔憂出院后能否得到及時有效的維護，對置管猶豫不決。本研究中，護理人員于置管前幫助聯系醫聯體維護護士，解除了患者的心理擔憂，使其愿意配合置管; 患者出院時，病房護士再次聯系醫聯體護士，預約患者出院后維護時間，做好對接工作; 患者至醫聯體維護時，便利的交通、熟悉的環境和語言、及時無等待的服務以及同質化的維護質量，均可使患者滿意度大大提高，這與戚曉梅等[11]研究結果一致。

PICC同質化維護模式能降低PICC帶管并發癥發生率。2016年美國靜脈輸液護理學會(INS)指南[12]指出，血管通路裝置的置入和/或維護、監測等工作只能分配給具有輸液治療教育背景、接受過培訓并考核合格的個人和/或團隊。PICC導管維護具有較強的專業性，基層醫院參與培訓的護理人員均為高年資護士，具備基本的消毒意識和慎獨精神，在培訓前也基本接觸過PICC導管[13], 本次培訓的目的在于提升其導管維護理論水平和技能操作水平。經過系統專業的培訓與考核后，護理人員可掌握相應技術，為患者提供同質化維護，減少PICC置管相關并發癥的發生。同時，PICC維護觀察記錄本的記錄，可使患者住院導管維護與出院導管維護無縫隙對接[14], 有效維持患者的維護依從性，規范維護頻次，從而減少由延期維護造成的并發癥。

綜上所述，基于醫聯體的PICC同質化維護模式的建立與應用，能夠為PICC帶管出院患者提供同質化護理，且符合當前分級診療的需求[15], 可幫助基層醫療機構護理人員掌握專科知識，有利于基層醫院開展延續護理服務，能真正為患者帶來便利，大大提升患者的護理滿意度，值得在臨床推廣應用。