2種枸櫞酸抗凝方法在甲狀旁腺切除術(shù)后患者血液透析治療中的應(yīng)用效果

王春燕, 余天馳, 蔡根蓮, 周華芳, 葉慧娟

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院 腎病中心, 浙江 杭州, 310006)

血液透析是急慢性腎衰竭患者臨床救治的主要治療措施，個體化選擇合適的抗凝劑和劑量，維持血液在透析管路和透析器中的流動狀態(tài)，可使血液透析順利實施，保障血液透析的安全性和有效性[1]。枸櫞酸抗凝作為近年來較受推崇的一種新型抗凝方式，其抗凝機(jī)制主要是通過即時螯合血清中的游離鈣，從而阻斷鈣離子(Ca2+)依賴的凝血因子的凝血反應(yīng)而發(fā)揮局部抗凝作用，應(yīng)用于血液透析治療中具有良好的抗凝效果和安全性[2], 但其使用方法和劑量尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[3]。研究[4-5]證實，采用濾器前和靜脈壺端分段輸注不同劑量枸櫞酸鈉的“兩段法”抗凝方法，可明顯減少靜脈壺凝血，避免患者血液透析治療被迫提前中斷和體外循環(huán)管路中的血液丟失。甲狀旁腺切除術(shù)后低鈣血癥發(fā)生率為97%[6], 患者需要常規(guī)大量補(bǔ)鈣。研究[7-8]表明，枸櫞酸鈉抗凝治療時采用1.5 mmol/L含鈣透析液，可補(bǔ)充體外循環(huán)中被枸櫞酸抗凝螯合的游離Ca2+, 還可避免甲狀旁腺切除術(shù)后患者體內(nèi)Ca2+水平降低。本研究回顧性分析本院血液凈化中心2017年4月—2020年3月收治的58例甲狀旁腺切除術(shù)后早期(≤5 d)患者的臨床資料，患者均采用枸櫞酸和1.5 mmol/L含鈣透析液進(jìn)行血液透析治療，觀察并比較2種枸櫞酸抗凝方法的應(yīng)用效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

58例維持性血液透析繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者均在本院接受甲狀旁腺切除術(shù)，并進(jìn)行枸櫞酸體外抗凝血液透析治療(共98例次)。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 年齡>18～<70歲者; ② 無肝功能異常，無低氧血癥或組織灌注不足低血壓者; ③ 術(shù)后1周內(nèi)不宜采用肝素或低分子肝素抗凝者; ④ 血管通路為動靜脈內(nèi)瘺或長期/臨時中心靜脈血液透析導(dǎo)管，血流量滿足透析需求250～300 mL/min者; ⑤ 術(shù)后均置入中心靜脈導(dǎo)管(CVC)為甲狀旁腺功能亢進(jìn)術(shù)后靜脈補(bǔ)鈣專用靜脈通路者; ⑥ 治療前簽署枸櫞酸抗凝治療知情同意書者。將采用單純?yōu)V器前枸櫞酸抗凝的34例患者納入對照組，男18例，女16例，平均年齡(52.44±13.06)歲，共透析50例次。將采用濾器前和靜脈壺同時進(jìn)行枸櫞酸抗凝治療的24例患者納入觀察組，男15例，女9例，平均年齡(50.23±9.03)歲，共透析48例次。2組患者性別構(gòu)成、年齡情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 治療設(shè)備: 費森尤斯4008S透析機(jī)或金寶AK96透析機(jī)，高通量透析器，標(biāo)準(zhǔn)血液凈化體外循環(huán)管路，輸液泵(SN-1600V), 微量注射泵(WZS-50F6)?；颊呔捎媒y(tǒng)一的透析液集中供液配方，透析液Ca2+濃度1.5 mmol/L、鉀離子(K+)濃度3.0 mmol/L、碳酸氫根離子(HCO3-)濃度28 mmol/L、鈉離子(Na+)濃度135 mmol/L, 透析液流速500 mL/min。抗凝劑為4%枸櫞酸鈉抗凝劑。

1.2.2 透析方案: 所有患者均采用高通量血液透析治療模式和1.5 mmol/L含鈣透析液。對照組采用常規(guī)枸櫞酸抗凝方式，透析開始時自管路濾器前用輸液泵持續(xù)泵入4%枸櫞酸300 mL/h, 血流量250 mL/min[1]。觀察組采用已被證實安全、有效的“兩段法”枸櫞酸抗凝方式[4-5], 即血液透析前在線調(diào)整透析液HCO3-濃度22～24 mmol/L, 透析開始時，自管路濾器前用輸液泵持續(xù)泵入4%枸櫞酸250 mL/h, 同時在濾器后靜脈壺端用微量泵持續(xù)泵入4%枸櫞酸50 mL/h, 透析結(jié)束前30 min停止輸入，血流量250～300 mL/min, 設(shè)置超濾量時增加枸櫞酸的輸入量，以保證患者的液體平衡。

1.2.3 相關(guān)數(shù)據(jù)收集及血氣采集方法: 上機(jī)前、治療開始后每小時及治療結(jié)束時從血路管動脈端(枸櫞酸輸入前)采集血氣進(jìn)行分析，監(jiān)測體內(nèi)Ca2+水平，及時調(diào)整補(bǔ)鈣速度，通路為頸部深靜脈置管，使外周血Ca2+水平維持在1.00～1.35 mmol/L。比較2組血液透析治療前后Ca2+、HCO3-、Na+、pH值水平。

1.2.4 透析器及管路凝血分級: ① 透析器凝血情況分級包括0級(抗凝好，透析器無凝血或只有幾絲)、1級(透析器有幾縷凝血)、2級(透析器成束凝血)、3級(透析器凝血超過1/3)、4級(透析器凝血超過1/2)和5級(全部凝血)。② 血液透析管路凝血情況分級包括0級(抗凝好，血路管沒有凝血)、1級(血路管有小血塊)、2級(血路管有大血塊)、3級(嚴(yán)重凝血，必須更換透析器管路)[9]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 透析前后相關(guān)監(jiān)測指標(biāo)水平比較

透析前, 2組Na+、Ca2+、HCO3-、pH值水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05); 透析后, 2組Na+、HCO3-、pH值水平均高于透析前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05), 2組Ca2+水平與透析前比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05); 透析后，觀察組Na+水平高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05), 2組間Ca2+、HCO3-、pH值水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組透析治療前后相關(guān)監(jiān)測指標(biāo)水平比較

2.3 透析器和透析管路凝血情況比較

對照組發(fā)生透析管路3級凝血10例次，透析器4～5級凝血2例次，提前下機(jī)。觀察組發(fā)生透析管路3級凝血1例次，透析器無4～5級凝血發(fā)生。2組間透析管路凝血、透析器凝血情況比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組透析管路和透析器凝血情況比較[n(%)]

3 討 論

“兩段法”枸櫞酸抗凝方式安全性較好。枸櫞酸抗凝是通過螯合體外循環(huán)中的Ca2+, 使凝血過程受到抑制，進(jìn)入人體的枸櫞酸鈉通過三羧酸循環(huán)迅速被代謝為HCO3-, 最終代謝為二氧化碳和水。枸櫞酸鈉分子量小于300, 通過高通量透析可清除約80%[10], 進(jìn)入體內(nèi)的枸櫞酸較少，安全性好。需要注意的是，使用1 mmol的枸櫞酸鈉抗凝，將使體內(nèi)增加3 mmol Na+、3 mmol Ca2+和6 mmol HCO3-[1], 有可能導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)代謝性堿中毒和高鈉血癥[11-12], 與本研究中2組透析前后pH值、HCO3-、Na+水平差異有統(tǒng)計學(xué)意義(但均在正常范圍內(nèi))的結(jié)果一致。因此，“兩段法”枸櫞酸抗凝方式應(yīng)用于甲狀旁腺切除術(shù)后患者的血液透析治療過程中，可使電解質(zhì)波動保持在安全范圍內(nèi)。

本研究顯示，透析結(jié)束時，觀察組與對照組的Ca2+、pH值、HCO3-水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05), 觀察組Na+水平高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05), 但均在正常范圍內(nèi)，并未增加高鈉血癥和代謝性堿中毒的風(fēng)險。因此，與傳統(tǒng)枸櫞酸抗凝方式相比，“兩段法”枸櫞酸抗凝方式通過在線調(diào)整透析液堿基可以保證甲狀旁腺切除術(shù)后患者各項關(guān)鍵性生化指標(biāo)在血液透析治療中保持在正常范圍內(nèi)。本研究中, 2組甲狀旁腺切除術(shù)后患者透析前后均未發(fā)生低鈣血癥，這可能與1.5 mmol/L含鈣透析液以及血鈣監(jiān)測有關(guān)。與對照組相比，采用“兩段法”枸櫞酸抗凝的觀察組并未增加低鈣血癥的發(fā)生，臨床應(yīng)用具有安全性。

“兩段法”枸櫞酸抗凝方式可有效降低體外循環(huán)凝血風(fēng)險。本研究結(jié)果顯示，“兩段法”枸櫞酸抗凝方式明顯降低了靜脈壺凝血概率，且透析器無4級及以上凝血現(xiàn)象發(fā)生。由此表明，與傳統(tǒng)枸櫞酸抗凝方式相比，使用“兩段法”枸櫞酸抗凝方式可以降低靜脈壺凝血的發(fā)生率，顯著降低由于血液透析體外循環(huán)凝血而中斷治療的風(fēng)險。

“兩段法”枸櫞酸抗凝方式可提高患者透析充分性。相關(guān)研究[13-15]證明，增加血液透析時血液流量是提高患者透析充分性的首選重要途徑。對于短時間(4 h)的透析治療來說，只要Ca2+濃度有所降低，凝血功能得到部分抑制，就能滿足透析治療的抗凝要求[10]。臨床通常推薦的枸櫞酸抗凝治療方案中，血流量數(shù)值與枸櫞酸流量數(shù)值的比值為1∶(1.2～1.5)。本研究中，透析患者的血流量為250～300 mL/min, 其數(shù)值是枸櫞酸流量(250 mL/h)數(shù)值的1.0～1.2倍，不僅達(dá)到了臨床透析治療的目標(biāo)，也提高了透析充分性。

綜上所述，甲狀旁腺切除術(shù)后血液透析患者采用增加濾器后(靜脈壺端)持續(xù)小劑量泵入枸櫞酸鈉治療的“兩段法”抗凝方式安全且有效，可顯著降低靜脈壺凝血的發(fā)生率，在未增加代謝性堿中毒及低鈣血癥風(fēng)險的前提下有效降低了由于體外循環(huán)凝血而中斷治療的風(fēng)險，還可提高患者透析充分性，滿足患者對透析治療的需求，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。但本研究樣本量較小，后續(xù)還需增加樣本量進(jìn)一步開展臨床研究加以證實。