頸椎術后氣道梗阻危險評估指標體系的構建

吳明瓏 劉洪娟 張春瑾 王瑋荻 王蘭 汪暉 周雁榮

(1.華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院，湖北 武漢 430030；2.華中科技大學同濟醫學院護理學院，湖北 武漢 430030)

隨著脊柱外科的迅猛發展,頸椎手術已成為臨床中常見的手術。由于人體頸部解剖的特殊性和手術的復雜性，頸椎手術常會引起一些并發癥，其中呼吸道梗阻的發生率為0.1%～5.6%[1-3]。其發生率雖然不高，但發病迅速，給予醫務人員的治療及搶救時間有限，極易導致包括患者腦缺血和死亡在內的災難性后果。因此，能夠預見性地評估氣道梗阻的發生，達到早期預防、早期發現，從而減少氣道梗阻的發生十分重要。術后氣道梗阻的發生可能由多個綜合因素所致，常見原因有全麻插管和手術刺激，牽拉氣管等引起的喉頭水腫；呼吸道分泌物增多、潴留、造成阻塞性通氣障礙；術后傷口出血、引流不暢、血腫壓迫氣管；進食不當致嗆咳等[4]。本研究通過文獻回顧法、德爾菲專家函詢法對頸椎手術氣道梗阻的各種危險因素進行量化與分級的評分，最終構成風險評估表，以便于臨床醫護人員從多個維度對頸椎術后患者氣道梗阻風險進行綜合評估，為更好地制定頸椎手術患者照護方案提供參考依據，有助于保障患者安全。

1 資料與方法

1.1一般資料 研究小組成員共6名，包括脊柱外科醫療專家1名、護理專家1名、循證人員1名及護理碩士研究生3名。研究小組負責查閱文獻、文獻質量評價、分析頸椎術后氣道梗阻危險因素、編制專家咨詢表、進行專家遴選、發放和回收專家咨詢問卷、對專家評分及意見進行統計、分析和討論。

1.2方法

1.2.1初步擬定指標 檢索Cochrane、PubMed、Embase、SinoMed、中國知網(CNKI)和萬方等數據庫，檢索時限為建庫至2020-01-14。采用主題詞結合自由詞的方法檢索，中文檢索詞為包括：“頸椎手術/頸部手術/頸椎前路手術/頸椎后路手術”“氣道梗阻/氣道阻塞/呼吸道梗阻/呼吸道阻塞/窒息/呼吸窘迫/呼吸道并發癥/氣管插管”“危險因素/高危因素/指征/預警”等。英文檢索詞包括：“cervicoplasty/neck surger*/neck operation*/cervical surger*/cervical spine surger*/anterior cervical discectomy and fusion*”、“airway obstruction*/choking*/airway compromis*/airway impairment*/airway complication*/respiratory distress*/respiratory arrest*/respiratory failure*/airway re-intubation*”、“risk factor*/indicator*/predictor*/sign*/signal*/early warning symptom*”等。根據文獻檢索結果，整理并撰寫頸椎術后氣道梗阻危險因素系統評價，通過研究小組討論并召開專家會議，結合臨床實際初步形成頸椎術后氣道梗阻危險因素指標，包括27條危險因素。

1.2.2擬定專家咨詢問卷 專家咨詢問卷內容包括4個部分。第1部分為致專家信：簡要說明研究的內容、目的及流程；第2部分為頸椎術后氣道梗阻危險因素指標咨詢表：包括5項一級條目、27項二級條目。采用Likert 5級評分法對每個指標的重要性進行評價(5分=非常重要，4分=很重要，3分=一般重要，2分=不重要，1分=非常不重要)，并設開放性意見欄，專家可對需要補充、修改或刪除的內容提出建議和說明。第3部分為專家情況調查表：包括專家的基本情況、專家判斷依據以及對調查內容的熟悉程度等。第4個部分為附錄：提供系統的危險因素匯總及相應證據等級與文獻出處等，供專家參考。在第2輪專家咨詢問卷中，增加對危險因素危險程度的劃分，專家對每個危險因素的危險程度賦分，分值范圍為1～5分。

1.2.3遴選咨詢專家 專家入選標準：(1)從事脊柱外科、麻醉科或氣道管理等臨床相關工作年限 10 年及以上。(2)護士具有本科及以上學歷，其他為博士及以上學歷。(3)護理專家為主管護師及以上職稱；其他為副高及以上職稱。(4)能夠積極參與本研究，給予支持和幫助。

1.2.4實施專家咨詢 本研究共實施2輪專家咨詢。采用現場填寫或電子郵件方式發放問卷，每輪函詢周期為2周，回收在規定時間給予反饋的專家函詢表，再剔除填寫不完整或不規范的問卷，最后確定的回收問卷。將第1輪的咨詢結果進行匯總整理和統計分析，篩選并修訂部分條目，形成第2輪問卷，并附第1輪專家咨詢結果匯總表，進行第2輪咨詢。經過兩輪專家咨詢后，專家的意見基本趨于一致，即結束專家咨詢調查。

2 結果

2.1專家基本情況 根據專家納入標準，為增加專家的代表性并兼顧研究醫院的可及性，本研究共邀請來自湖北、北京、廣州、上海、四川、陜西、云南及湖南等六大區域9所三級甲等綜合醫院的20名專家。見表1。

表1 專家基本情況 (n=20)

2.2專家的積極性及權威程度

2.2.1專家的積極性 專家的積極程度用問卷的回收率來反映，本研究共進行兩輪專家咨詢，第1輪共發放問卷22份，回收有效問卷20份，有效回收率為90.91%；第2輪發放問卷20份，回收有效問卷19份，有效回收率為95%。表明專家對本研究的關注及參與程度較高。

2.2.2專家的權威程度 專家的權威程度用專家權威系數(Cr)表示,由專家對條目進行判斷的依據(Cα)和熟悉程度(Cs)決定，Cr=(Cα+Cs)/2，權威系數越大，專家權威程度越高，一般≥0.70認為專家的權威程度較好[5]。專家判斷依據分為理論分析、實踐經驗、參考國內外文獻、直覺判斷4個條目，每個條目根據專家對判斷影響程度的大小分為大、中、小3個層次，分別賦值，其權重分別為0.3、0.2、0.1；0.5、0.4、0.3；0.1、0.1、0.1；0.1、0.1、0.1[6]。專家對研究內容的熟悉程度分為非常熟悉、比較熟悉、不太熟悉、非常不熟悉5個等級，分別賦值為1、0.8、0.5、0.2和0[7]，本研究2輪專家函詢的權威系統分別為0.86和0.89，見表2。

表2 專家權威程度表

2.3專家意見協調程度 專家意見協調程度用變異系數(CV)和肯德爾和諧系數(W)表示。本研究第1輪函詢結果的變異系數范圍為0.045～0.551，協調系數為0.396；第2輪函詢變異系數范圍為0.078～0.318，協調系數為0.384，見表3。

表3 專家意見協調程度

2.4專家咨詢意見及評估指標的修改

2.4.1第1輪專家咨詢結果 第1輪專家咨詢后，根據專家咨詢提出修改意見，經研究小組討論后進行以下調整，(1)修改維度/條目：將“人口統計學因素”改為“社會人口學因素”，并將“疾病因素”“手術因素”“麻醉風險因素”及“癥狀風險因素”，統一命名；將“高齡”改為“年齡”；將“既往頸椎手術史”改為“既往頸部手術史”并放入疾病因素部分；危險因素“BMI”增加“BMI<18.5”；細化危險因素“聲音沙啞/聲音改變”及“吞咽困難”的評估方法。(2)增加條目：維度2“疾病因素”新增條目“頸部放療史”(并與“既往頸部手術史”合并為“既往頸部手術史或放療史”)、“糖尿病”“食管疾病(如食管腫瘤等)”“咽部/喉部疾病”“甲狀腺疾病(如甲狀腺腫瘤、甲亢等)”“過敏體質”“頸椎畸形”以及“頸脊髓功能情況”；維度3“手術因素”新增條目“術前是否開展氣管推移訓練”；維度4“麻醉因素”新增條目“麻醉插管方式”“多次嘗試插管”以及“麻醉蘇醒程度”。(3)刪除條目：刪除重要性評分均值<3.5的條目，即“性別”“近1個月體質量減輕”及“術中輸液量≥2 000 mL”。結果調整后形成第2輪專家咨詢表，共包括4條人口社會學因素，13條疾病因素，7條手術因素，5條麻醉因素及6條癥狀因素。

2.4.2第2輪專家咨詢結果 第2輪專家咨詢再次對各級指標進行重要性評分，同時對危險因素的危險程度進行評分。針對重要性賦值均值<3.5的條目“糖尿病”，經課題組討論后予以刪除。一級指標中的社會人口學因素[(3.474±0.964)分，CV=0.278]均數雖<3.5，但經過課題組討論予以保留；二級指標中高血壓[(3.421±0.902)分，CV=0.264]、血液系統疾病[(3.474±1.020)分，CV=0.294]以及過敏體質[(3.474±0.964)分，CV=0.278]的均數也<3.5，但課題組前期Meta分析結果提示其與頸椎術后氣道梗阻發生率具有顯著相關性，固予以保留；而過敏體質病人可能更易發生血管性水腫繼而導致氣道梗阻，且該條目獲取方便，通過詢問病史即可，也予以保留。另外，1名專家建議增加條目“術前緊張、焦慮、恐懼”，通過小組討論，鑒于無明顯證據支持該結論，不予采納；2名專家建議解釋“脊髓功能評估”不同分級的意義，以便于臨床醫務人員進行判斷，研究小組在風險評估表的后續臨床運用中將設置附注欄，對包括“脊髓功能評估”在內的相關術語、具體評估方法等予以具體說明。

2.5頸椎術后氣道梗阻危險因素預警評估體系的構建 采用專家打分的方法對危險因素進行危險程度賦值，將所有專家的得分平均值四舍五入后確定為危險程度分值，最終形成頸椎術后氣道梗阻危險因素評估體系，見表4，包括社會人口學因素、疾病因素、手術因素、麻醉因素及癥狀因素五大維度，每個條目根據危險程度由低到高分為1～5級，分別賦值為1～5分，最終計算34個條目的得分總和，得分越高，風險越高。

表4 頸椎術后氣道梗阻危險因素評估體系

3 討論

3.1頸椎術后氣道梗阻風險評估指標體系具有科學性及可靠性 頸椎術后氣道梗阻的發生率相對較低，國內外關于頸椎術后氣道梗阻危險因素的相關研究較少，因此，本研究對檢索到的文獻進行質量評價，從中提取高質量的原始文獻，初步擬定頸椎手術氣道梗阻的評估指標，在此基礎上，多方位征求專家的意見，對指標體系進行補充和完善，最終確立了較完善的評估體系。傳統德爾菲法存在時間周期長、專家主觀性對結果影響較大等一些方面的局限性，本研究在專家咨詢前成立研究小組，提前將頸椎術后氣道梗阻風險因素歸納整理，形成結構化的問卷，可以使專家的意見趨于一個共同的預測區間。此外，本研究采用合理的形式進行咨詢，對本院的專家采取現場發放問卷，對外院的專家采取電子郵件或問卷星的形式發放問卷，并由小組成員對專家意見進行匯總和整理，這些都有助于提高德爾菲法咨詢反饋的效率。本研究2輪專家咨詢的問卷回收率均為90%以上，反映出專家對此項研究較為關注，且在第1輪調查中，11名專家(55%)都提出了建設性的意見，反映了專家對此次調查的積極程度；結果顯示，專家積極系數和權威系數都較高。本研究結果顯示，第2輪頸椎術后氣道梗阻風險評估指標的專家協調系數的顯著性檢驗的P<0.001，說明最終專家意見的協調性好、可信度高。總體上看，本次研究結果具有可靠性。

3.2頸椎術后氣道梗阻風險評估指標體系具有全面性及合理性 頸椎術后氣道梗阻的風險因素眾多，涉及面廣，一些風險因素易被疏漏。國內外有不少研究對其可能的風險因素進行研究，部分學者按時間順序如術前因素、術中因素、術后因素來歸納可能的風險因素[8]，部分學者按手術因素、患者因素、麻醉因素等相關因素來歸納可能的風險因素[9]。目前的研究多存在因素考慮不全面的問題，沒有建立系統完善的風險評估體系，這可能導致臨床評估時存在潛在風險因素的疏漏。本研究建立的風險評估體系全面涵蓋了病人社會人口學因素、疾病因素、手術因素、麻醉因素、癥狀因素的各個方面的指標，評估較全面。

從專家對各指標風險等級的賦值情況來看，具備不同風險因素的患者發生氣道梗阻的風險程度具有一定的差異性，專家認為風險等級最高的幾個因素有超重、呼吸系統疾病、困難氣道等。這與文獻中報告的結果和解釋比較一致，如文獻報告超重患者手術部位的脂肪組織填充了組織間隙，當水腫發生時，過多的脂肪組織會占據緩沖的空間，也會影響術后引流通暢性，血腫形成后氣道阻塞的情況容易惡化[10]；呼吸系統疾病患者的氣道通常伴有慢性炎癥和腫脹，易導致氣道梗阻的發生[11]；困難氣道易出現插管或通氣困難，需反復多次插管操作，可能會損傷氣道黏膜，引起組織水腫、出血，導致急性氣道梗阻[12]，可見本研究的結果與文獻證據吻合度較好。

綜上所述，本研究采用德爾菲法，經過嚴格的條目篩選和數據分析，已初步構建了頸椎術后氣道梗阻風險評估指標體系，咨詢結果可靠、條目全面科學合理，為頸椎術后氣道梗阻風險評估和預防提供了量化指標，但構建的評估指標體系尚未經過臨床數據驗證，故本研究下一步將應用此指標體系對頸椎手術患者進行回顧性評估，以驗證該指標體系的靈敏度、特異度及有效性，進一步建立和完善頸椎術后氣道梗阻風險評估工具，以便臨床推廣使用。