初始室溫控制對卵巢癌開腹手術患者術中體溫變化的影響

王會 張倩 萬一聰

(南京醫科大學第一附屬醫院 1.麻醉手術科；2.婦科，江蘇 南京 210029)

卵巢癌是常見的婦科惡性腫瘤，其死亡率居女性生殖系統三大惡性腫瘤之首[1]。由于卵巢癌發病隱匿，缺乏特異癥狀及有效診斷指標，因而初診時，70%～80%卵巢癌患者已達Ⅲ期、Ⅳ期[2]。目前，臨床上對于卵巢癌晚期患者，尤其是出現多器官轉移、盆腹腔致密粘連、肥胖等患者多采用開腹手術的方式進行治療[3]。由于麻醉藥物、皮膚體腔暴露面過大、大量沖洗、手術時間較長等因素，患者容易發生術中低體溫。術中低體溫一般是指在麻醉和手術期間人體核心溫度<36 ℃，有報道[4-5]其發生率高達70%。術中低體溫可導致患者出現寒戰、心血管系統并發癥、感染風險增加、麻醉蘇醒延遲、凝血功能障礙等不良后果，進而影響患者預后，延長住院時間，增加住院費用[6]。研究[7]表明，有效的術前預保溫措施能減少患者在麻醉誘導階段因機體溫度再分布而引起的體溫下降，降低術中低體溫發生率，患者在麻醉誘導后體核溫度會出現3個時相的變化，第1時相即麻醉誘導后1 h，患者體核溫度會下降1.0～1.5 ℃。預保溫是目前唯一被證明可有效阻止麻醉誘導后1 h內體核溫度變化的有效措施。循證結果[8-10]顯示，當下對于術前預保溫處理多數采取充氣式加溫毯、碳纖維電阻系統等主動加溫裝置進行預保溫。2017年《圍手術期患者低體溫防治專家共識》[11]明確指出增加環境溫度對患者低體溫的發生是保護因素，2020年《手術室護理實踐指南》[12]規定手術間直接適宜溫度為21～25 ℃。王麗敏等[13]研究發現，將手術室初始溫度控制在24～26 ℃能夠有效降低患者術中低體溫的發生率。現有研究[14]表明，環境溫度下降2 ℃可影響體溫調節整合中樞的體溫調節閾值增加0.2～4 ℃。故本研究開展了不同水平的初始室溫調控對卵巢癌患者術中低體溫發生影響的研究，發現術前較高水平的室溫控制能有效延遲并減少患者術中低體溫的發生，現報告如下。

1 對象與方法

1.1研究對象 采用便利抽樣的方法，將2020年3-5月在我院行開腹手術的卵巢癌患者40例設為A組；2020年6-8月在我院行開腹手術的卵巢癌患者40例設為B組；2020年9-11月在我院行開腹手術的卵巢癌患者40例設為C組。患者中合并高血壓11例，其中A組3例，B組5例，C組3例。納入標準：(1)年齡18～65歲。(2)卵巢癌確診行開腹手術者。(3)全身麻醉。(4)患者自愿并簽署知情同意書。排除標準：(1)術前發生高熱、感染癥狀者。(2)存在嚴重心、肺、腎等重要器官功能障礙者。(3)存在意識障礙、神經或精神系統疾病者。剔除標準：(1)因突發原因停止手術者。(2)術中發生大出血或休克者。最終，因術中發生大出血排除3例患者，其中A組1例，C組2例。3組患者一般資料比較差異無統計學意義(P<0.05)，具有可比性。見表1。

1.2方法 干預前由相關部門對手術室溫控系統進行統一校對，確保各室恒溫水平一致，干預開始后每月校對1次。A組患者入室前、后30 min保持手術間溫度恒定22 ℃；B組患者入室前、后30 min保持手術間溫度恒定24 ℃；C組患者入室前、后30 min保持手術間溫度恒定26 ℃，所有患者行麻醉、皮膚消毒后將室溫調至23 ℃，并維持至患者離室，濕度均保持在50%～60%，所有溫度均以手術間控制面板實際顯示為準。3組患者手術體位均為截石位，術中均給予綜合保溫措施，即患者入室后給予棉被加蓋，身下鋪置空氣對流裝置(3M bair hugger warming unit)進行保溫，術中核心體溫≥37 ℃時停止加熱，靜脈輸液管道使用輸血加溫儀(3M ranger blood/fluid warmer)，溫度調至38 ℃，腹腔沖洗液溫度保持40～42 ℃。3組患者麻醉誘導藥物使用咪達唑侖注射液0.05 mg/kg，依托咪酯脂肪乳注射液0.3 mg/kg，順式阿曲庫銨1.5 mg/kg，枸櫞酸舒芬太尼注射液5 μg/kg。

1.3觀察指標

1.3.1術中體溫 由巡回護士采用耳溫槍(Braun ThermoScan Pro4000)測量患者入室時和開始麻醉體溫，采用體溫監測探頭插入患者鼻咽部，持續監測并記錄患者麻醉誘導后30 min、手術60 min、手術120 min和離室時的體溫。

1.3.2低體溫發生情況和發生時間 由巡回護士記錄發生低溫<36 ℃患者例數及發生低體溫初始時間。

1.3.3術中出血量、輸液量 由巡回護士計算術中失血量和輸液量，將吸引瓶內液體總量減去術中沖洗液總量，加上術中使用紗布增加的凈重即得術中出血總量，術中輸入藥物、血制品等液體總量即為輸液總量。

1.3.4手術時長與復蘇時長 由巡回護士記錄從患者切皮開始至縫合結束為手術全程時長，由復蘇室護士記錄患者從出手術間至離開復蘇室總時長。

1.3.5術后寒戰發生率 由復蘇室護士觀察并記錄患者出手術間至離開復蘇室期間發生的寒戰情況，寒戰的評估采用四級評估量表[15]進行，0代表無寒戰；1代表輕度寒戰(臉部和頸部輕微的肌肉顫抖)；2代表中度寒戰(一個肌肉群或四肢出現可見顫抖)；3代表重度寒戰(全身出現顫抖)。

2 結果

2.13組患者術中體溫變化比較 見表2。

表2 3組患者術中體溫變化比較 ℃

2.23組患者術中低體溫發生率和發生時間比較 見表3。

表3 3組患者術中低體溫發生情況和發生時間比較

2.33組患者術中出血量、輸液量、手術時長、復蘇時長和術后寒戰發生率比較 見表4。

表4 3組患者術中出血量、輸液量、手術時長、復蘇時長和術后寒戰發生率比較

3 討論

3.1卵巢癌開腹手術患者術前預保溫處理的重要性 體溫的恒定是維持機體各項生理功能的基本保證，對體溫的有效監測和調節是保證手術麻醉成功且降低術后并發癥的重要措施之一[16]。卵巢癌開腹手術患者均采用全身麻醉，研究[17]表明，患者進入麻醉狀態后，在麻醉藥和肌松藥的作用下，體溫調節整合中樞的體溫調節閾值增加0.2～4.0 ℃，并且損害體溫調節反應，體溫自主調節能力受到抑制，同時患者由于骨骼肌麻痹，喪失增加肌張力的產熱作用，繼而導致環境溫度更大程度上決定其體溫的變化，體核溫度的變動范圍在4 ℃以內。卵巢癌患者平均開腹手術時長在7～8 h，患者麻醉后進行皮膚消毒處理，消毒液揮發時帶走皮膚表層大量熱量易造成患者體溫下降，術中患者采取截石位，手術創面較大，腹腔及胸腔內容物暴露時間長，手術過程中進行大量腹腔沖洗及液體和血制品輸入，以上均為卵巢癌患者術中體溫下降的危險因素。研究[19-20]表明，低體溫的發生會給機體帶來一系列功能障礙，可損害患者凝血功能，導致出血時間延長；抑制患者心肌收縮力，降低心排出量，增加患者發生心肌缺血或心律失常的風險；且低體溫可損害機體免疫功能，造成患者術后切口感染增加、切口愈合時間延長。因此，采取科學有效的保暖措施，對減少卵巢癌開腹手術患者低體溫帶來的傷害及確保手術安全意義重大。

3.2較高初始室溫維持能夠有效延遲并減少卵巢癌患者術中低體溫的發生 研究[21]證明，麻醉誘導后是患者體溫下降較為明顯的重要階段，全身麻醉期間患者體溫的變化模式通常分為3個階段，即中心體溫于麻醉后第1 h內快速下降；第2～3 h呈緩慢、線性降低態勢；最后變得穩定(平臺期或再暖期)。預保溫是在麻醉誘導前通過主動加溫方式對手術患者進行保溫，目的為減少患者機體溫度再分布引起的體溫下降[22]。本研究中對3組患者分別采取22 ℃、24 ℃、26 ℃ 3個水平的初始室溫控制，溫度維持1 h，即患者進入手術室前30 min至入室后30 min，干預結果顯示，術前初始室溫水平較高的組別患者整體上表現出體溫變化趨勢較穩定，體溫下降幅度小，開始麻醉時、麻醉后30 min、手術60 min、手術120 min和離開手術間時，A、B、C 3組患者體溫由低到高差異均有統計學意義(P<0.05)；3組患者低體溫發生率分別為30.77%、17.50%和7.89%，且C組患者發生低體溫時間為手術(255.60±10.53)min，遲于A組和B組，差異均具有統計學意義(P<0.001)。原因分析：一方面，術前1 h較高室溫的維持為患者提供了一個較好的外界保溫空間，患者進入手術室后的30 min處于較高溫度的環境中，提高外周皮膚溫度，減少體內熱量向外周轉移，因而自身熱量丟失減少，體溫能夠得到較好的維持甚至增加；另一方面，患者在進入手術間前多數處于緊張、焦慮狀態，研究[23]表明，這種心理反應容易導致患者防御寒冷的能力降低，而進入手術間后，室內溫暖的環境給患者帶來較為舒適的體驗，促進血液循環，一定程度上緩解其緊張、焦慮的情緒，促使患者體溫一定程度上得到回升；同時，較高的初始室溫能夠使手術間長時間保持較高溫度水平，室內溫度下降至維持室溫時間延長，為患者提供了一個長時間的保溫空間。

3.3較高初始室溫維持能夠降低卵巢癌患者術后復蘇時長和寒戰發生率 患者術后復蘇時長可反映機體對麻醉藥物的代謝情況[24]，本研究結果顯示，初始室溫水平越高的組別，術后復蘇時長越短(F=4.242，P=0.019)，且術后寒戰發生率越低(χ2=7.516，P=0.023)。有研究[25]表明，低體溫的發生可使患者術后麻醉藥物代謝速度變緩，這可能與低體溫可造成患者腎臟血流量減少，腎小球濾過率下降，降低腎臟對麻醉藥物的排泄能力，術后體內藥物蓄積量增加；且麻醉藥物的揮發主要是通過肝臟來進行，體溫低可降低肝臟內藥物代謝酶的活性，降低肝臟的代謝功能，從而導致機體內麻醉藥物的半衰期延長，導致復蘇延遲有關。說明術中發生低體溫的患者術后寒戰發生機率較高。術后寒戰是一種體溫調節現象，是麻醉后機體核心體溫下降的一種生理反應，是低體溫的一種特殊表現。寒戰的發生機制可能與核心體溫熱量向周圍分布、熱量損失和反應閾值降低等因素有關，低溫抑制了產熱中樞、冷敏感神經元的興奮使肌肉顫動產生熱量，以維持體溫平衡因而誘發寒戰[26-27]。因此，有效的保溫措施在降低患者低體溫發生率的基礎上能夠避免或減少患者術后復蘇延遲和寒戰的發生。本研究也顯示，室溫對術中出血量、術中輸液量及手術時長無明顯影響。

綜上所述，通過控制較高水平的初始室溫，能夠有效延遲并減少卵巢癌患者術中低體溫的發生，降低其術后復蘇時長和寒戰發生率。其中，將手術間初始室溫維持在26 ℃為最佳水平。然而，研究[28]證明，引起術中低體溫的危險因素是由內環境和外環境兩大因素組成，既有內環境因素如患者的年齡、術前飲食、心理因素等，也有外環境因素如室溫過低、暴露面大、腹腔沖洗等，說明任何單一的防護措施均難以達到預期的效果。提示臨床醫護人員應結合實際情況做好術前評估，采取綜合有效的措施，最大限度地減少患者術中低體溫的發生。