女性惡性腫瘤淋巴水腫護(hù)理專科門診的建立與管理

李亞玲 張宇 馬小霞 羅軍

(貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 1.護(hù)理部；2.乳腺外科；3.婦科，貴州 貴陽 550001)

淋巴水腫是由于淋巴管阻塞后淋巴回流障礙，過多的富含蛋白質(zhì)的液體積聚于組織間隙引起的水腫，分為原發(fā)性和繼發(fā)性淋巴水腫兩大類，屬于高致殘類疾病[1-3]。隨著接受外科根治性手術(shù)和放療的惡性腫瘤患者不斷增多，繼發(fā)性淋巴水腫的發(fā)病率也逐年升高。其中女性惡性腫瘤術(shù)后患者是淋巴水腫高發(fā)人群。多項研究[4-6]報道，30%的乳腺癌生存者可能發(fā)生繼發(fā)性上肢淋巴水腫，而常見婦科癌癥患者，如子宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌、卵巢癌患者，其術(shù)后發(fā)生繼發(fā)性淋巴水腫最高可達(dá)47%[7]。由于手術(shù)、放化療等特殊治療，以及女性惡性腫瘤術(shù)后可能帶來的一些形象改變，其在術(shù)后很長一段時間都處于高應(yīng)激狀態(tài)，若一旦發(fā)生肢體淋巴水腫，或發(fā)生之后得不到及時的治療與干預(yù)，將嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量。淋巴水腫一般呈慢性發(fā)展，發(fā)生早期常被忽視，因此積極干預(yù)尤其重要。隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步和人們對健康服務(wù)需求的多元化，護(hù)理工作的職責(zé)與功能以及護(hù)理服務(wù)范圍不斷擴(kuò)大，各類專科護(hù)理門診也應(yīng)運而生。鑒此，2018年7月，我院結(jié)合自己的專科特點，開設(shè)了女性惡性腫瘤淋巴水腫護(hù)理專科門診，旨在解決術(shù)后在院化療或出院居家患者存在或潛在的淋巴水腫問題，現(xiàn)將專科門診的建立與實施方案報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 采用護(hù)士獨立的護(hù)理門診形式展開工作[8]。(1)診室硬件布置：淋巴水腫患者就診室設(shè)在外科門診，分為診療區(qū)(配有電腦、打印機(jī)、體重秤、皮尺、氣壓治療儀、洗手池、醫(yī)療垃圾和生活垃圾筒等)；候診區(qū)(設(shè)有候診椅、宣傳欄)，以增強(qiáng)患者的預(yù)防和配合意識。(2)宣教材料：淋巴水腫好發(fā)人群與預(yù)防措施；淋巴水腫的危害及常用治療方法介紹；治療期間自我維護(hù)技巧。宣教形式包括置于宣傳欄的宣教手冊以及每周的電話隨訪和微信推送。(3)淋巴水腫護(hù)理專科門診由護(hù)理部進(jìn)行垂直管理，每周根據(jù)患者預(yù)約人數(shù)安排人力，以確保門診正常運行。(4)專科門診主要由3位淋巴水腫治療師組成，形成淋巴水腫專科護(hù)理小組，3位治療師每周輪流坐診，均為主管護(hù)師，工作年限>8年，其中2人為護(hù)士長。

1.2方法

1.2.1工作范圍 (1)評估：本研究采用文獻(xiàn)研究與專家會議法設(shè)計患者評估表，用于掌握首診患者水腫程度和基本情況，并為其建檔和制定個體化的消腫治療方案。患者評估表共41個條目，包含患者一般信息、患者查體信息和患者病史評估3個維度。該評估表Cronbach′s α為0.813。(2)淋巴水腫綜合消腫治療的實施：淋巴引流、彈力繃帶包扎和運動療法等。(3)健康指導(dǎo)：針對不同患病人群就淋巴水腫的預(yù)防措施、淋巴水腫的危害及常用的治療方法、治療期間自我維護(hù)技巧等進(jìn)行指導(dǎo)。(4)轉(zhuǎn)診治療：為治療1周左右的患者進(jìn)行療效評定，必要時申請會診或轉(zhuǎn)診治療。(5)延續(xù)護(hù)理：每周整理就診患者治療檔案，電話咨詢患者治療情況，耐心解答患者疑問，并預(yù)約患者下一次治療時間。

1.2.2服務(wù)對象 (1)女性惡性腫瘤如乳腺癌、子宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌、卵巢癌患者經(jīng)過淋巴結(jié)清掃根治術(shù)及放射治療后，有患肢自我維護(hù)指導(dǎo)、咨詢，以及淋巴水腫相關(guān)康復(fù)指導(dǎo)需求的患者。(2)實施淋巴水腫綜合消腫治療后居家維護(hù)期患者。(4)淋巴水腫圍治療期出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥的患者。(5)淋巴水腫高危人群。(6)部分原發(fā)性淋巴水腫患者。

1.2.3患者就診流程 醫(yī)院建立有預(yù)約掛號系統(tǒng)，患者可通過醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)信息平臺、手機(jī)微信、醫(yī)院自助預(yù)約機(jī)、撥打醫(yī)院前臺服務(wù)電話等方式進(jìn)行預(yù)約。在首次就診時預(yù)約下次治療時間，并根據(jù)病情安排治療頻次。經(jīng)專科醫(yī)生明確診斷而無并發(fā)癥的首診患者就診流程：(1)由導(dǎo)診護(hù)士引導(dǎo)患者前往專科醫(yī)生門診就診。(2)專科醫(yī)生根據(jù)患者肢體腫脹程度為患者開具血管超聲(排除血栓)和腫脹肢體成分分析(生物電阻抗)檢查單，并引導(dǎo)患者完成檢查。(3)醫(yī)生確診為淋巴水腫后，引導(dǎo)患者前往淋巴水腫護(hù)理門診。(4)淋巴水腫治療師負(fù)責(zé)首診。首先錄入就診患者的基本信息，用卷尺測量患者患肢周徑，將患側(cè)與健側(cè)肢體作比較，同時拍照留取腫脹肢體照片，完善治療前病史資料。(5)待檢查結(jié)果回示無淋巴水腫綜合消腫治療禁忌證后，淋巴水腫治療師為患者分析其肢體水分情況、肢體周徑及皮膚堅硬度，為患者制定個性化的治療方案或轉(zhuǎn)診。(6)根據(jù)患者治療周期為其準(zhǔn)備所需要材料和安排治療時間。(7)向患者交代治療前及治療期間注意事項，簽署淋巴水腫治療同意書，指導(dǎo)患者按期到專科病房淋巴水腫治療室接受治療。(8)治療期間，隨時對患者治療情況進(jìn)行評估，并根據(jù)患者肢體水腫情況及時調(diào)整治療方案或請求會診。(9)患者治療結(jié)束，整理病案，總結(jié)治療效果。首診流程，見圖1。

圖1 首診流程圖

患者水腫治療結(jié)束后1～2個月，門診復(fù)診流程：(1)淋巴水腫治療師負(fù)責(zé)接診，開立并引導(dǎo)患者前往腫脹肢體成分檢查。(2)為其測量患肢手臂周徑和留取腫脹肢體照片，并完善患者治療后病史資料。(3)分析肢體水分檢查結(jié)果、肢體周徑、皮膚狀況，同時了解患者居家自我維護(hù)能力和效果。(4)確定鞏固療程的方案和治療時間后，告知患者鞏固治療的重要性以及注意事項，同時備好治療材料，督促患者如期接受治療。(5)結(jié)案管理：患者治療周期結(jié)束，總結(jié)完成專科護(hù)理門診復(fù)診次數(shù)、完成健康管理次數(shù)、自我維護(hù)管理效果評價，完善患者的數(shù)據(jù)錄入。依照療效分析結(jié)果和患者個體差異，完成個案治療的總結(jié)和備案。復(fù)診流程，見圖2。

圖2 復(fù)診流程圖

1.3管理流程 建立患者檔案管理制度，根據(jù)患者情況，專科護(hù)士進(jìn)行健康宣教知識推送、線上服務(wù)指導(dǎo)和復(fù)診提醒短信，提醒患者自我維護(hù)和來院復(fù)查。同時根據(jù)日常掌握情況和門診復(fù)診結(jié)果進(jìn)行階段評估并適時調(diào)整治療計劃。并由護(hù)理部—門診部—淋巴水腫護(hù)理門診組成的三級護(hù)理質(zhì)量控制小組，將護(hù)理門診就診人次數(shù)、轉(zhuǎn)診治療例數(shù)、患者治療效果及患者滿意度等作為護(hù)理績效考核的指標(biāo)，每月對其健康教育落實情況、收治患者治療情況、就診信息錄入規(guī)范等進(jìn)行檢查，找出其中存在的問題，討論分析后提出整改措施，并進(jìn)一步落實整改措施，推動專科護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

1.4數(shù)據(jù)收集規(guī)范 患者就診時，淋巴水腫治療師為患者拍攝腫脹肢體照片和測量肢體周徑。拍照規(guī)范：(1)每次拍照選擇同一體位，放置標(biāo)尺。(2)拍攝環(huán)境整潔無雜物。(3)每次拍攝后進(jìn)行照片質(zhì)量檢查。(4)拍攝范圍要求為一張雙上/下肢，一張患肢整體和一張近景皮膚情況。上肢測量周徑部位范圍為：虎口、手腕、肘下10 cm、肘部、肘上10 cm、腋窩等，下肢測量周徑部位范圍為：足背、腳踝、膝下10 cm、膝關(guān)節(jié)處、膝上10 cm、大腿根部。

1.5結(jié)局指標(biāo) (1)專科臨床工作量。(2)治療有效性：I期淋巴水腫診斷標(biāo)準(zhǔn)：水腫呈凹陷性，肢體抬高后可消退；II期淋巴水腫診斷標(biāo)準(zhǔn)：抬高水腫的肢體不可消退，水腫不再呈現(xiàn)凹陷性；Ⅲ期淋巴水腫診斷標(biāo)準(zhǔn)：非凹陷性水腫，肢體增粗,質(zhì)地變硬，皮下脂肪進(jìn)一步沉積和纖維化；Ⅳ期淋巴水腫診斷標(biāo)準(zhǔn)：橡皮腫，病變組織異常增生肥大，出現(xiàn)皮膚病變，如棘皮癥、皮膚增厚角化、疣狀增生，淋巴水腫晚期[9]。(3)患者自我維護(hù)管理有效率。(4)臨床培訓(xùn)情況。(5)工作規(guī)范制定。

1.6統(tǒng)計學(xué)方法 將數(shù)據(jù)錄入 Excel 軟件，并進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計與分析，采用頻數(shù)、率進(jìn)行統(tǒng)計描述。

2 效果

2.1專科臨床工作量 淋巴水腫護(hù)理門診成立2年來，共接診患者120例，其中35例復(fù)診。淋巴水腫確診患者數(shù)為69例(57.5%)，其中I期淋巴水腫患者52例，II期淋巴水腫患者17例；淋巴水腫預(yù)防咨詢51例(42.5%)，實施綜合淋巴消腫治療69例，共計110例次。

2.2治療有效性 淋巴水腫護(hù)理門診開診以來接診的69例淋巴水腫患者中，I期淋巴水腫患者治療有效性為82.7%，II期淋巴水腫患者治療有效性為88.2%。

2.3患者自我維護(hù)管理有效率 通過電話隨訪或復(fù)診時評價，完成居家自我維護(hù)管理者60例(86.96%)。

2.4臨床培訓(xùn)情況 淋巴水腫專科護(hù)理小組為乳腺科和婦科護(hù)士每年授淋巴水腫治療課程4次，舉辦了省級三期乳腺疾病診療新技術(shù)新進(jìn)展多學(xué)科合作培訓(xùn)班，并申請了省級科研項目1項。

2.5制定工作規(guī)范 (1)淋巴水腫門診護(hù)理工作制度。(2)淋巴水腫門診感染管理制度。(3)淋巴水腫門診應(yīng)急預(yù)案。(4)淋巴水腫護(hù)理常規(guī)。(5)淋巴水腫治療后健康宣教內(nèi)容。(6)淋巴水腫會診制度。(7)淋巴水腫常見并發(fā)癥預(yù)防與處理預(yù)案。

3 討論

3.1建立淋巴水腫護(hù)理專科門診的必要性與有效性 淋巴水腫作為一種慢性病，進(jìn)展緩慢，目前尚不可治愈。但如果治療及時、護(hù)理得當(dāng)，淋巴水腫可得到緩解[8]。而國內(nèi)先行開展較多的治療方法為外科手術(shù)，通過纖維鏡下淋巴管吻合術(shù)、抽脂植皮等方式進(jìn)行治療，既無法完全解決淋巴水腫問題，且創(chuàng)傷大、費用高、術(shù)后瘢痕明顯，嚴(yán)重者可影響患者肢體功能，并具有較高的復(fù)發(fā)率。淋巴水腫護(hù)理專科門診采用綜合消腫治療方法，通過皮膚護(hù)理、手法引流、加壓治療以及患者自身康復(fù)鍛煉4個步驟進(jìn)行科學(xué)有效的治療，從而達(dá)到預(yù)防、控制與緩解治療淋巴水腫的目的。本院通過建立淋巴水腫護(hù)理專科門診，明確了專科臨床工作范圍，制定有效的工作規(guī)范，為淋巴水腫患者提供專業(yè)而系統(tǒng)的科學(xué)照護(hù)，提高治療有效性，不僅減輕了淋巴水腫患者的痛苦，緩解其肢體水腫情況，也提高了醫(yī)療與護(hù)理質(zhì)量，為培養(yǎng)更多專科護(hù)士開拓了新途徑與思路。值得一提的是，本院地處經(jīng)濟(jì)水平發(fā)展較落后的貴州地區(qū)，患者受文化水平和經(jīng)濟(jì)因素等的影響，對淋巴水腫治療必要性認(rèn)識不夠充分，大多數(shù)患者僅在水腫出現(xiàn)并影響其日常生活時，才積極接受相關(guān)的治療與護(hù)理。本淋巴水腫門診確診的患者中，仍有13.04%的患者未有效轉(zhuǎn)換成淋巴水腫居家自我管理項目，自我維護(hù)能力偏低。未來需要加強(qiáng)對淋巴水腫患者的健康教育，提高他們的認(rèn)知，以改善其遠(yuǎn)期預(yù)后。

3.2淋巴水腫護(hù)理門診建立的可行性 據(jù)統(tǒng)計，我院每年接受乳腺腫瘤、婦科腫瘤、放射治療患者中，淋巴水腫發(fā)生率達(dá)60%。設(shè)立淋巴水腫護(hù)理專科門診后，患者可在此接受專業(yè)人員的指導(dǎo)和個體化的綜合消腫治療，提高患者自我健康管理重視度和防控的知曉率，真正做到早診斷、早預(yù)防、早控制，從而提高患者生存質(zhì)量。原國家衛(wèi)計委在《全國護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃(2016-2020年)》[10]中提出，要選擇部分臨床急需、相對成熟的專科護(hù)理領(lǐng)域，逐步發(fā)展專科護(hù)士隊伍。淋巴水腫護(hù)理門診能夠有效發(fā)揮專科護(hù)士在疾病管理和健康指導(dǎo)中的應(yīng)用價值，對促進(jìn)我國專科護(hù)士的發(fā)展和推動患者有效進(jìn)行自我健康管理具有積極意義。本院建立女性惡性腫瘤淋巴水腫護(hù)理專科門診的實踐充分說明系統(tǒng)科學(xué)的培養(yǎng)淋巴水腫專科護(hù)士，為淋巴水腫患者提供全面細(xì)致的專科照護(hù)，不僅使患者滿意，更為醫(yī)院的專科特色提供了新的路徑。

3.3淋巴水腫門診建立的重要性 隨著醫(yī)療和護(hù)理的不斷發(fā)展，護(hù)理工作的職責(zé)與功能遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出了以往傳統(tǒng)領(lǐng)域，其工作范圍日益擴(kuò)大。護(hù)理專科門診是拓寬護(hù)理范圍的一種重要方式。本院淋巴水腫護(hù)理專科門診的建立，為護(hù)士的職業(yè)道路提供了新的選擇與方向。作為專科護(hù)士，不僅要為患者提供基本的護(hù)理服務(wù)內(nèi)容，還要幫助患者提高自我護(hù)理和保健能力，以改善其健康狀態(tài)，提高患者整體生活質(zhì)量。通過護(hù)理專科門診，專科護(hù)士根據(jù)患者的不同需求、不同分期和不同狀態(tài)等為患者提供個性化服務(wù)，減緩淋巴水腫發(fā)生發(fā)展的進(jìn)程，減輕了患者痛苦，同時也強(qiáng)化了專科護(hù)士的技術(shù)水平，為護(hù)理向?qū)？苹l(fā)展奠定了基礎(chǔ)。

淋巴水腫護(hù)理專科門診的建立得到就診患者的充分肯定。本研究基于對我國護(hù)理專科門診和專科護(hù)士使用經(jīng)驗的分析總結(jié)，在專科護(hù)士的使用、崗位管理方面進(jìn)行嘗試，以期為各醫(yī)院制定更合理的專科護(hù)士崗位管理體系上提供參考，從而更好地發(fā)揮專科護(hù)士的作用。由于此項工作開展時間不長，目前仍然處于探索階段，在對專科護(hù)士的管理機(jī)制、薪酬激勵辦法等方面缺乏統(tǒng)一的實施方案與考核認(rèn)證方法，未來有必要在實踐的基礎(chǔ)上不斷進(jìn)行歸納總結(jié)，如需在下一步的工作中積極探索專科護(hù)士的執(zhí)業(yè)范圍，規(guī)范專科護(hù)理門診服務(wù)項目收費標(biāo)準(zhǔn)，提煉制定出普適的專科護(hù)理管理機(jī)制，使醫(yī)院的專科護(hù)理工作更好地適應(yīng)經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展和專科患者的需要。