基于Web of Science的開業護士研究熱點及趨勢可視化分析

李子鋒 鄭金璇 雷云宏 常彩云 付遠芝

(1.湖北省宜昌市中心人民醫院，湖北 宜昌 443003；2.廣東省東莞市婦幼保健院,廣東 東莞 523000)

開業護士(Nurse practitioners，NP)的職責類似醫生，指具有豐富臨床經驗能夠獨立進行診斷、治療和疾病管理的專業人員，是取得護理學碩士學位(Master's of science in nursing，MSN)或護理實踐博士學位(Doctor of nursing practice，DNP)并完成額外培訓和認證的高級執業護士(Advanced practice registered nurse，APRN)[1]。在國外，開業護士已經在老年病科[2]、腫瘤科[3]、婦產科[4]、兒科[5]、全科醫學[6]等各個學科有所發展。根據專業的不同，開業護士在各專科的一定范圍內擁有處方權[7]，能夠獨立或在經醫生評估后進行處方的開立[8]，在我國安徽省，護士已經可以申請部分處方權[8-9]。近年來,我國人口老齡化的問題越來越嚴重，據第六次全國人口普查可知我國55歲以上的人群共有258 906 914人(19.41%)[10]。隨著人口老齡化與慢性病的發展[11]，社區衛生服務的重要性日益凸顯[12]。面對社區醫療資源供給不平衡的狀態，我國也大力開展了專科護士的培養[13]，但是我國專科護士還未達到國外開業護士的培養要求[14]，不能夠有效緩解該問題。雖然,近年對于開業護士進行了系統綜述[15-17]，但目前未發現有關于開業護士文獻計量分析方面的研究。文獻計量分析可以量化特定學科的文獻增長和單個研究結果的影響，是評估研究活動趨勢的良好選擇[18]。此外，文獻計量分析側重于某一特定領域研究文獻的計量特征，可以評估國家、機構、期刊、作者和關鍵詞等，有助于學者把握該領域的發展特點，指導未來的工作。本研究旨在分析開業護士研究的年份、作者、國家、機構和期刊的分布情況；確定國家和機構之間的合作；探討現有的熱點話題和未來展望。

1 方法

1.1數據源和搜索策略 數據提取：在Web of Science 核心數據集中選擇科學引文索引擴展(Science citation index-expanded,SCI-E)。數據檢索策略如下：標題:(Nurse Practitioners)OR標題:(Nurse Practitioner)OR標題:(Practitioner Nurse) OR 標題:(Practitioners Nurse)。檢索時間為數據庫建立至2020年8月5日10∶00。共檢索出3 314篇文獻，按發表時間對前300篇及后300篇文獻進行篩查，發現檢索結果與本次研究主題密切相關。

1.2統計分析 使用Histcite 1.0和VOSviewer 1.6.1 軟件分析文獻類型、語言、年份、作者、共被引作者、國家、研究所、期刊來源、共被引期刊、關鍵詞、共被引文獻等出版物特征。共被引作者指的是共同被引的作者，共被引文獻指的是在一系列出版物中被共同引用的參考文獻。使用GraphPad Prism 5.0及SPSS 20.0分析出版趨勢，采用一般線性模型預測3年的發表量增長。使用VOSviewer軟件分析最高產國家、研究機構和關鍵詞之間的關系。我們還進行了聚類分析，并生成了國家、機構和關鍵詞的網絡地圖。網絡地圖由節點和鏈接組成，地圖中的不同節點表示國家、機構和關鍵字等元素。節點的大小反映了發表的數量或頻率，節點越大，發表的數量或頻率越大[19]。節點之間的鏈接表示協作、共現或共引用的關系[20-21]，節點和線條的顏色代表不同的集群或年份[22]。CiteSpace 5.5用于共現關鍵詞和共被引文獻，捕獲突發關鍵詞和突發文獻。在目前的研究中，數據來源于1年內被引用次數最多的50篇論文[23]。

2 結果

2.1文獻類型和語言 我們共發現了551種出版期刊，它們被分為15種文獻類型。完整的研究論文是主要的文獻類型，共計1 876篇，占納入研究的56.61%。其余出版物為會議摘要(695，20.96%)、編輯材料(351，10.59%)、信件(170，5.13%)、回顧(104，3.14%)、新聞(31，0.94%)、修正(27，0.82%)、書評(21，0.63%)、會議論文(19，0.57%)、早期計劃(14，0.42%)、附注(5，0.15%)、再版(5，0.15%)、修正(1，0.03%)、討論(1，0.03%)和撤回(1，0.03%)。在3 314份研究中，3 305份(99.67%)以英語出版、其次是法語(4，0.12%)、德語(3，0.09%)、西班牙語(2，0.06%)、愛沙尼亞語(1，0.03%)、意大利語(1，0.03%)、和韓語(1，0.03%)。

2.2年度出版物和增長預測 開業護士研究的出版年份及增長預測，見圖1。第一個關于開業護士的研究發表于1990年，在1993年之前，每年的出版物數量在10篇左右。1994年后，研究數量快速增長，2011-2012年增速最快(增長61篇)，2006年突破100篇(114，3.44%)，2013年突破200篇(202篇，6.10%)。2010-2019年共發表相關研究2 156篇，占納入研究的65.06%。散點圖描述了年份與文獻數量之間的關系。研究數量與發表年份之間存在顯著的相關關系(r=0.94，P=0.000)，線性回歸模型決定系數較高(R2=0.884，P=0.000)。預測2020-2022年3年文獻的發表數量分別為254篇、264篇和273篇。

圖1 開業護士研究的出版年份及增長預測

2.3作者和共被引作者 共有8 483名作者參與了開業護士的研究。開業護士前10位作者和共同被引作者，見表1。

表1 開業護士研究的前10位作者和共同被引作者

2.4國家和機構 共有47個國家參與了開業護士的研究，其中美國發表的研究最多(1 926篇)，占入選研究的58.08%，其次是英國(371篇，11.19%)、澳大利亞(371篇，11.19%)、加拿大(195篇，5.88%)、荷蘭(105篇，3.17%)，我國發表相關文獻較少(37篇，占比1.12%)。前10名國家和機構對開業護士研究出版物的貢獻，見表2。開業護士研究國家網絡圖,見圖2。在分析國家的合作關系時，將54個國家分為3類，國家之間的合作密切。2 575個機構對開業護士研究做出了貢獻。前10名機構為：加州大學舊金山分校排名第1(62篇，占1.87%)，其次是哥倫比亞大學(61篇，占1.84%)、匹茲堡大學(53篇，占1.60%)、范德比爾特大學(52篇，占1.57%)，我國并無機構發文量進入前10。開業護士研究機構網絡圖，見圖3。其展示了機構(發文超過3篇)的協作情況，主要的機構被分成8類，有少部分機構之間的合作較少，大部分合作較為密切。

表2 前10名國家和機構對開業護士研究出版物的貢獻

2.5期刊和共被引期刊 在551種期刊上發表了3 314篇開業護士文章。開業護士研究前10名期刊及共被引期刊，見表3。前10名期刊中，分別有8本來自美國，另外2本來自英國。前10的期刊當中，《JOURNAL OF THE AMERICAN ACADEMY OF NURSE PRACTITIONERS》2019年未收錄于SCI，影響因子(Influencing Factors，IF)最高(IF=2.561)的護理期刊為英國的《JOURNAL OF ADVANCED NURSING》。護理類期刊共被引次數最高的是《JOURNAL OF ADVANCED NURSING》(1 378篇共被引)，排名第1。前10名共同被引期刊中，60%來自美國，40%來自英國。其中，平均影響因子為13.66。

表3 開業護士研究前10名期刊及共被引期刊

續表3 開業護士研究前10名期刊及共被引期刊

開業護士研究相關期刊雙地圖疊加圖，見圖4。左側為被引期刊地圖，右側為被引期刊地圖，標簽代表了雜志所涵蓋的主題，彩色曲線表示引用的路徑[24]，地圖上有1條主要的引用路徑從左邊的引用地圖指向右邊的引用地圖。

2.6共現關鍵詞和突發關鍵詞 共有3 966個關鍵詞出現，但只有35個關鍵詞出現頻次大于100。開業護士相關研究出現頻次前20的關鍵詞，見表4。開業護士研究關鍵詞密度圖，見圖5A。開業護士研究關鍵詞網絡圖，見圖5B。共現頻率分析(表4；圖5A)顯示常見的關鍵詞為：護士、專業人員、關心、實踐、角色、主要、健康、醫生、耐心。對頻率大于20的關鍵詞進行聚類分析，圖5B顯示28個關鍵字被分為3類。集群1主要關注護理質量、病人滿意度、護理教育等；集群2主要集中在執業范圍、教育等；集群3主要集中在護士、全科醫生、協作等。突發強度前25的關鍵詞，見圖6。其中，第1個關鍵詞出現在1991年。2015年以后有3個關鍵詞，它們是成本(cost，1990-2020年)、急診科(emergency department，1990-2020年)、模型(model，1990-2018年)。

表4 開業護士相關研究出現頻次前20的關鍵詞

2.7共被引分析及突發文獻 與開業護士研究相關的十大共同引用文獻，見表5。有3篇文章(Horrocks S，2002；Newhouse RR，2011；Horrocks S，2000)共被引用60次以上，3篇文章(Newhouse RR，2013；Mundinger MO0，2013；Stanik-hutt J，2010)共被引50～60次，4篇文章(Kuo YF，2012；Auerbach DI，2016；Buerhaus PI，2015)共被引30～50次。

表5 開業護士研究相關的十大共引文獻

續表5 開業護士研究相關的十大共引文獻

突發強度最高的前25篇文獻，見圖7。其中，第1次引用爆發出現在1994年，突現文章基本集中在2000-2002年與2006-2007年2個時間段內。

圖2-7 開業護士相關研究二維碼

3 討論

3.1發文量 在本研究中，第1篇關于開業護士的研究發表于1990年，1994年之前關于開業護士的文章只有52篇，說明這一時期開業護士的研究發展緩慢。1994年以后，研究數量迅速增加，2010年文獻量達到高峰。這種現象可能是由于第19屆美國開業護士學會中指出:隨著全世界人口的劇增，慢性疾病的發病率將大大增加，2010年25%～50%的世界人口還不能得到充足的衛生保健，要想實現2010年的健康護理目標，我們必須重視慢性疾病的診斷率及其預防工作，促進開業護士的加速發展[25]。65.32%的研究發表于2011-2020年，隨著人們健康意識的不斷增強，越來越多的國家和學者開展了開業護士的研究。通過發文量分析，未來對于開業護士的研究可能繼續增長。

共有8 483名作者參與了開業護士的研究，從1990-2020年8月，只有140名(1.65%)作者發文量超過5篇，7 949名(93.71%)作者發表了1～2篇文章，盡管有許多作者參與了開業護士的相關研究，但是高產的作者不多。在發文量排名前十與共被引前十的作者中沒有來自中國的學者，說明我國關于開業護士的研究還處于初級階段，需要加強與國外學者的合作。

在3 314篇文獻中，中國只發表了37篇文獻(1.12%)。發文量前10的國家中，除中國外全部都是發達國家(美國、英國、澳大利亞、加拿大等)，我國還需與發達國家加強交流與合作，學習先進的培養模式與管理經驗，促進開業護士的發展。在發文量排名前10的機構當中，有9個來自美國，1個來自澳大利亞。目前，中國已經有約14億人口，且已開始進入老齡化時代，而我國的社區醫資源嚴重資源不足[26]。開業護士能有效地緩解社區醫療人力資源的緊張[27]，因此，我國有必要發展開業護士的相關研究。

3.2期刊分析 開業護士研究文獻在期刊中分布不均衡，納入的開業護士研究發表在551種期刊上，平均每種期刊發表6.91篇，但事實卻是409種(70.01%)期刊發表了1～4篇論文，發表10篇以上的期刊只有67種(12.16%)。當2篇文章被同一篇或多篇文章同時引用時，這2篇文章具有共被引關系，共同引用期刊是指那些經常被其他學者一起引用的期刊。《JNP JOURNAL FOR NURSE PRACTITIONERS》是發表開業護士研究最多的期刊，發文量是《JOURNAL OF ADVANCED NURSING》的3.97倍。《JOURNAL OF ADVANCED NURSING》是被引次數最多的期刊，共被引頻次是《JNP JOURNAL FOR NURSE PRACTITIONERS》的3.02倍。前10的共同被引期刊的平均影響因子為13.66，2種期刊的影響因子大于50，說明影響因子高的期刊更容易被共同引用。

3.3研究熱點 本研究對關鍵詞的分析表明，從1990-2020年8月共有3 966個關鍵詞。只出現1次的關鍵詞有2 842個(71.66%)，頻率大于10%的關鍵詞只有431個(10.87%)，說明頻率越高，關鍵詞數量越少，開業護士的主流研究還集中在小區域。通過頻率大于20%的關鍵詞聚類分析表明，開業護士的研究研究熱點集中在3個主題：第1組包括14個關鍵詞，主要關注點在護理質量、患者滿意度、結局指標；第2組包括9個關鍵詞，主要關注執業范圍及教育；第3組包括5個關鍵詞，主要關注初級衛生保健與人員協作。

通過第1組關鍵詞分析，發現在開業護士的發展初期，人們擔心開業護士的專業技能可能不像醫生那樣準確[28]，但有研究[29-30]表明，與初級醫生相比較，開業護士在專業技能、整體表現與醫生沒有差異，患者滿意度也較高[31]，但衛生保健部門仍然不愿意讓護士承擔這些任務。

基于第2組關鍵詞發現，開業護士的出現是為了應對醫師資源的不足與分布不均衡[32]，它有著類似醫師的職責，根據不同的專業有相對應的執業范圍。各個國家與地區的法律和實際情況不一樣，開業護士的執業范圍與培訓模式也不完全一樣[33-35]。

另外，第3組關鍵詞表明，越來越多的人意識到健康和預防疾病的重要性，社區護理的復雜性在不斷增加，導致更加強調初級衛生保健。通過培訓臨床專業知識，開業護士能夠為患者提供全部初級衛生保健的67%～93%[36]，且有研究[37-38]表明，開業護士的治療效果是較好的，但在初級衛生保健中部署還存在一些擔憂。為了解決初級衛生保健人力資源的問題，世界各地開始呼吁開業護士與醫師進行交流合作[39-42]。這種模式不僅局限于工作時間中，在工作時間之外也需要醫師與開業護士之間交流合作[43]。

3.4研究前沿與趨勢 在文獻計量學中，突發關鍵詞可以代表前沿話題[22]。 通過本次研究表明，開業護士的研究前沿與趨勢主要集中在成本、急診科與模型。我們使用CiteSpace 5.5來捕捉突發關鍵詞，第1個突發關鍵詞出現在1991年。在2015-2016年，程序(program)、勞動力(workforce)、成本(cost)、急診科(emergency department)、模型(model)是主要的前沿話題。在2016年以后沒有突發關鍵詞，說明開業護士的研究不夠廣泛，缺乏新興話題。一個領域的動態可以部分地通過引用突發的文章來描述[44]。在開業護士的研究中，突發強度最高的文章是Mundinger M O等[45]于2000年發表的，這次的突發事件始于2000年，結束于2008年，該研究是一項隨機對照試驗，比較的是開業護士與內科醫生的初級護理結局，結果表明，開業護士提供的初級護理質量與醫生是相等的。最近一次的突發事件開始于2007年，結束于2011年，是Bryant-Lukosius D等[46]進行的一項研究，該研究對開業護士角色框架進行了相關描述。在前25篇突發文獻當中，突現文章基本始于2000年、2006年和2007年，這表明這3年可能是開業護士研究的黃金時期。據我們所知，這篇論文在國內是關于開業護士研究的第一個文獻計量分析。我們使用Histcite 1.0、VOSviewer 1.6.1與CiteSpace 5.5 3種可視化軟件進行了頻率分析、聚類分析和熱點分析，這3種可視化軟件可以清楚地顯示出開業護士研究的現狀和未來趨勢。但我們的研究也有一定的局限性，在文獻計量分析中，Web of Sicene被認為是最重要的數據來源[18]，所以我們只檢索了這個數據庫，納入的文獻可能不能代表所有開業護士文獻。99.67%的文獻都是使用英語進行發表的，這可能會對研究結果造成影響。雖然我們對數據進行了規范化的調整，但仍可能存在遺漏。

近年來，開業護士研究聚焦于護理質量、患者滿意度、執業范圍、初級預防保健等，研究方向有待擴展。國際上開業護士發文量在不斷增加，美國、英國、澳大利亞等國家對開業護士的研究貢獻相對較大，各個國家之間的合作密切。我國學者在該領域的研究相對比較有限，關于開業護士的前沿課題相對較少，未來亟需加強對開業護士的研究，為開業護士研究的快速發展提供多維度的科學探討，以切實推進我國開業護士的發展。