基于德爾菲法的社區(qū)安寧療護(hù)核心服務(wù)項(xiàng)目指標(biāo)體系調(diào)查分析

劉登 朱成玉 李琛 胡敏 陳琦 黑子明

摘 要 目的：通過德爾菲法了解安寧療護(hù)專家對安寧療護(hù)核心服務(wù)項(xiàng)目指標(biāo)體系的相關(guān)建議。方法：于2018年8月—2021年5月采用德爾菲法進(jìn)行三輪專家咨詢，第一輪主要對安寧療護(hù)核心服務(wù)項(xiàng)目指標(biāo)體系的各級指標(biāo)進(jìn)行篩選，咨詢表回收后根據(jù)篩選標(biāo)準(zhǔn)對專家意見進(jìn)行總結(jié)分析，再將結(jié)果反饋給專家本人。三輪專家咨詢表的發(fā)放和有效回收份數(shù)均為11份，有效回收率為100.0%。結(jié)果：第一輪專家咨詢結(jié)果顯示，各項(xiàng)指標(biāo)的變異系數(shù)在0.04～0.54之間，對指標(biāo)體系進(jìn)行篩選和修改后，第二、三輪咨詢中各項(xiàng)指標(biāo)的變異系數(shù)均<0.25，滿分頻率均≥27.27，說明專家對各項(xiàng)指標(biāo)重要程度評價意見較為統(tǒng)一。第一輪專家咨詢表內(nèi)共有3項(xiàng)一級指標(biāo)、11項(xiàng)二級指標(biāo)和76項(xiàng)三級指標(biāo)，根據(jù)專家建議和篩選依據(jù)，最終形成由3項(xiàng)一級指標(biāo)、10項(xiàng)二級指標(biāo)和38項(xiàng)三級指標(biāo)構(gòu)成的安寧療護(hù)核心服務(wù)項(xiàng)目指標(biāo)體系。結(jié)論：安寧療護(hù)核心服務(wù)項(xiàng)目指標(biāo)體系為研究安寧療護(hù)服務(wù)項(xiàng)目成本核算、費(fèi)用確定及補(bǔ)償機(jī)制等奠定了基礎(chǔ)，也為后續(xù)制訂安寧療護(hù)臨床路徑等流程標(biāo)準(zhǔn)、帶教、專業(yè)培訓(xùn)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范化等提供了一定的參考依據(jù)。

關(guān)鍵詞 德爾菲法 安寧療護(hù)核心服務(wù)項(xiàng)目 指標(biāo)體系

中圖分類號：R197 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號：1006-1533（2021）18-0012-05

Survey and analysis of the indicator system of hospice care core service project in the community based on Delphi method

LIU Deng1， ZHU Chengyu2， LI Chen3， HU Min3， CHEN Qi4， HEI Ziming2

（1. Peoples Hospital of Bachu County， Kashgar 843800， China； 2. Ward of Linfen Community Health Service Center of Jingan District， Shanghai 200435， China； 3. Administration Office of Linfen Community Health Service Center of Jingan District， Shanghai 200435， China； 4. Science and Education Department of Linfen Community Health Service Center of Jingan District， Shanghai 200435， China）

ABSTRACT Objective： To understand the relevant recommendations of the experts in hospice care for the indicator system of the hospice care core service project through the Delphi method. Methods： Three rounds of expert consultation were conducted by the Delphi method from August 2018 to May 2021， the first round mainly screened the indicators at all levels of the indicator system of hospice care core service project， and after the consultation form was returned， the experts opinions were summarized and analyzed according to the screening criteria， and the results were fed back to the experts themselves. The number of issued and valid copies of the three round expert consultation form was 11， and the effective recovery rate was 100.0%. Results： The results of the first round of expert consultation showed that the coefficients of variation of all indicators were in the range of 0.04-0.54， and after screening and modification of the indicator system， the coefficients of variation of all indicators in the second and third rounds of consultation were<0.25， and the frequency of full points was≥27.27， which indicated that experts had a more uniform evaluation of the important degree of each indicator. A total of 3 indicators for primary level， 11 indicators for secondary level， and 76 indicators for tertiary level were contained within the first round of expert consultation form， and according to expert advice and screening basis， an indicator system was finally formed for the hospice care core service project that composed of 3 indicators for primary level， 10 indicators for secondary level， and 38 indicators for tertiary level. Conclusion： The indicator system of the hospice care core service project lays the foundation for the study of hospice care costing， cost determination and compensation mechanism， and also provides a certain reference basis for subsequent elaboration of process standards such as the clinical pathway of hospice care， teaching education， professional training， and standardization of industry standards.

KEY WORDS delphi method； hospice care core service project； indicator system

安寧療護(hù)主要通過醫(yī)生、安寧療護(hù)護(hù)士、志愿者、護(hù)工、理療師、營養(yǎng)師及心理師等人員組成的專業(yè)團(tuán)隊(duì)為臨終患者及其家屬提供生理、心理上的幫助，在減輕患者身體疼痛的同時，給予相應(yīng)的“靈性照顧”，讓他們在生命最后一段時光享有尊嚴(yán)地離去[1-2]。上海市衛(wèi)生健康委員會于2020年發(fā)布《關(guān)于推進(jìn)2020年本市安寧療護(hù)試點(diǎn)工作的通知》[3]，提出將全面推進(jìn)安寧療護(hù)試點(diǎn)工作，同時制訂安寧療護(hù)服務(wù)規(guī)范，完善安寧療護(hù)質(zhì)控制度。構(gòu)建安寧療護(hù)核心服務(wù)項(xiàng)目指標(biāo)體系是設(shè)置安寧療護(hù)標(biāo)準(zhǔn)和臨床路徑的基礎(chǔ)，也是安寧療護(hù)理論研究的重要組成部分。為驗(yàn)證上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心安寧療護(hù)核心服務(wù)項(xiàng)目指標(biāo)體系的科學(xué)性和完整性，課題組通過德爾菲法了解安寧療護(hù)專家對安寧療護(hù)核心服務(wù)項(xiàng)目指標(biāo)體系的相關(guān)建議，為制訂和完善安寧療護(hù)服務(wù)規(guī)范提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本次研究共納入11名專家，分別來自5家上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和中國生命關(guān)懷協(xié)會，納入標(biāo)準(zhǔn)為：（1）從事安寧療護(hù)醫(yī)療、行政管理、帶教或進(jìn)行過安寧療護(hù)課題研究等相關(guān)工作3年及以上者；（2）具有本科及以上學(xué)歷者（表1）。

1.2 研究方法

于2018年8月—2021年5月采用德爾菲法進(jìn)行三輪專家咨詢，第一輪主要對安寧療護(hù)核心服務(wù)項(xiàng)目指標(biāo)體系的一、二、三級指標(biāo)進(jìn)行篩選，咨詢表回收后根據(jù)篩選標(biāo)準(zhǔn)對專家意見進(jìn)行總結(jié)分析，再將結(jié)果反饋給專家本人，以此類推。三輪專家咨詢表的發(fā)放和有效回收份數(shù)均為11份，有效回收率為100.0%，說明專家具有較高的參與積極性。

當(dāng)某條指標(biāo)的重要性得分均值>3.5分、滿分頻率>20%、變異系數(shù)<0.25，且專家認(rèn)為可保留該項(xiàng)指標(biāo)，則予以保留，反之則刪除。如專家認(rèn)為需刪除或新增某項(xiàng)指標(biāo)并說明原因，則予以刪除或新增。

1.3 咨詢工具

第一輪咨詢表由課題組通過訪談和查閱已有文獻(xiàn)后自行編制，咨詢表主要內(nèi)容為：（1）本次調(diào)查的研究背景、適用對象和研究內(nèi)容簡要介紹。（2）專家基本信息，包括性別、年齡、職稱、文化程度、工作單位、專業(yè)領(lǐng)域和從事本專業(yè)工作年限。（3）安寧療護(hù)核心服務(wù)項(xiàng)目指標(biāo)體系各級指標(biāo)的重要程度，采用Likert 5級評分法[4]進(jìn)行評分，依次將“很重要”“比較重要”“一般重要”“不太重要”和“不重要”5個等級計為5分、4分、3分、2分和1分。（4）專家對指標(biāo)的判斷依據(jù)和熟悉程度，判斷依據(jù)分為理論分析、實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)和直觀感覺，理論分析按影響程度“大”“中”“小”依次計為0.3分、0.2分和0.1分，實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)按影響程度“大”“中”“小”依次計為0.5分、0.4分和0.3分，國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)按影響程度“大”“中”“小”均計為0.1分，直觀感覺同國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)積分規(guī)則，4個方面的總分值即為判斷依據(jù)分值。熟悉程度的計分標(biāo)準(zhǔn)為依次將“很熟悉”“比較熟悉”“一般熟悉”“不太熟悉”和“不熟悉”5個等級計為1分、0.8分、0.6分、0.4分和0.2分[4]。

1.4 咨詢表質(zhì)量控制

為確保調(diào)查質(zhì)量，第一、二輪咨詢表通過分批現(xiàn)場咨詢的形式獲取專家意見，以便專家進(jìn)行現(xiàn)場提問、及時溝通和反饋，也可避免權(quán)威人士的意見影響專家判斷。第三輪咨詢表通過郵箱進(jìn)行發(fā)放和回收，咨詢表發(fā)放前，項(xiàng)目組成員提前和專家進(jìn)行微信對接，使專家能及時與項(xiàng)目組取得聯(lián)系，反饋問題。

1.5 評價標(biāo)準(zhǔn)[4]

（1）權(quán)威程度為判斷依據(jù)和熟悉程度得分的平均值，總體權(quán)威程度為所有專家權(quán)威程度的平均值，二者得分越高說明專家的權(quán)威程度越高，一般認(rèn)為專家總體權(quán)威程度大于0.7表示咨詢結(jié)果具有較高的可信度。

（2）肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)為專家對指標(biāo)重要性排序意見一致性的取值，取值越大說明專家對該指標(biāo)重要程度的意見協(xié)調(diào)性較好，反之則較差。

（3）重要性得分均值為各級指標(biāo)重要程度得分的平均值。

（4）滿分頻率為重要程度評價為滿分的指標(biāo)所占比例。

（5）變異系數(shù)為評價指標(biāo)具體評分結(jié)果的標(biāo)準(zhǔn)差與均值的比值，取值越小說明專家對該指標(biāo)重要程度評價的意見一致性越高，變異系數(shù)≤0.25說明專家對該指標(biāo)的意見一致性較好。

1.6 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 22.0軟件計算肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)，比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 專家權(quán)威程度

三輪咨詢中，專家的總體權(quán)威程度均高于0.70，說明調(diào)查結(jié)果具有較高的可信度（表2）。

2.2 專家協(xié)調(diào)程度

第一輪專家咨詢結(jié)果顯示，各項(xiàng)指標(biāo)的變異系數(shù)在0.04～0.54之間，說明專家對指標(biāo)重要程度評價的一致性較低。對指標(biāo)體系進(jìn)行篩選和修改后，第二、三輪咨詢中各項(xiàng)指標(biāo)的變異系數(shù)均<0.25，滿分頻率均≥27.27，說明專家對各項(xiàng)指標(biāo)重要程度評價意見較為統(tǒng)一。

三輪咨詢中，肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.232、0.227和0.832（均P<0.001），說明經(jīng)過三輪咨詢后，專家對指標(biāo)體系的認(rèn)同度有顯著提升。

2.3 核心服務(wù)項(xiàng)目指標(biāo)評價結(jié)果

第一輪專家咨詢表內(nèi)共有3項(xiàng)一級指標(biāo)、11項(xiàng)二級指標(biāo)和76項(xiàng)三級指標(biāo)。根據(jù)專家建議刪除了23項(xiàng)常規(guī)醫(yī)療項(xiàng)目，有20項(xiàng)二、三級指標(biāo)的變異系數(shù)>0.25，也予以刪除。根據(jù)上海社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的安寧療護(hù)服務(wù)項(xiàng)目特色，增加“靈性關(guān)懷”“宗教信仰”2項(xiàng)指標(biāo)，將刪除項(xiàng)目較多的中醫(yī)類診療項(xiàng)目進(jìn)行歸納和分類，新增“有創(chuàng)中醫(yī)適宜技術(shù)”“無創(chuàng)中醫(yī)適宜技術(shù)”2項(xiàng)指標(biāo)。最終形成由3項(xiàng)一級指標(biāo)、10項(xiàng)二級指標(biāo)和38項(xiàng)三級指標(biāo)構(gòu)成的安寧療護(hù)核心服務(wù)項(xiàng)目指標(biāo)體系（表3、表4、表5）。

3 討論

3.1 研究成果特色

3.1.1 指標(biāo)體系實(shí)用性較強(qiáng)

指標(biāo)的設(shè)計應(yīng)兼顧可操作性和實(shí)用性，如指標(biāo)體系的內(nèi)容過于龐雜，容易耗費(fèi)不必要的評價和管理成本[5]。本次安寧療護(hù)核心服務(wù)項(xiàng)目指標(biāo)體系突出了安寧療護(hù)服務(wù)特色，根據(jù)專家建議剔除了23項(xiàng)常規(guī)醫(yī)療項(xiàng)目[6]，將刪除項(xiàng)目較多的中醫(yī)類診療項(xiàng)目進(jìn)行歸納和分類，新增“有創(chuàng)中醫(yī)適宜技術(shù)”“無創(chuàng)中醫(yī)適宜技術(shù)”2項(xiàng)指標(biāo)，最終指標(biāo)體系由3項(xiàng)一級指標(biāo)、10項(xiàng)二級指標(biāo)和38項(xiàng)三級指標(biāo)構(gòu)成，更具實(shí)用性。安寧療護(hù)核心服務(wù)項(xiàng)目指標(biāo)體系的構(gòu)建為培養(yǎng)和帶教安寧療護(hù)專業(yè)服務(wù)人員提供了客觀的考核標(biāo)準(zhǔn)，帶教和培訓(xùn)師資可以根據(jù)學(xué)生的個體化差異進(jìn)行有針對性的指導(dǎo)，提升安寧療護(hù)專業(yè)人才服務(wù)質(zhì)量[7]。

3.1.2 指標(biāo)體系可信度較高

本次咨詢所選取的專家均來自符合《安寧療護(hù)中心基本標(biāo)準(zhǔn)和管理規(guī)范（試行）》[8]要求的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和從事安寧療護(hù)相關(guān)工作的專家，三輪咨詢中專家的總體權(quán)威程度均高于0.70，說明研究結(jié)果具有較高的可信度，選取的專家具有一定的權(quán)威性。通過反復(fù)多次的專家意見征詢和修改，第三輪咨詢的肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)為0.832，說明經(jīng)過三輪咨詢后，專家對指標(biāo)體系的認(rèn)同度較高，本次安寧療護(hù)核心服務(wù)項(xiàng)目指標(biāo)體系具有較高的可信度[9-10]。

3.2 研究意義和局限性

本次研究制定了一套實(shí)用性較強(qiáng)、可信度較高的安寧療護(hù)核心服務(wù)項(xiàng)目指標(biāo)體系，為研究安寧療護(hù)服務(wù)項(xiàng)目成本核算、費(fèi)用確定及補(bǔ)償機(jī)制等奠定了基礎(chǔ)，也為后續(xù)制訂安寧療護(hù)臨床路徑等流程標(biāo)準(zhǔn)、帶教、專業(yè)培訓(xùn)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范化等提供了一定的參考依據(jù)。由于本次研究的咨詢專家均來自于上海地區(qū)，研究結(jié)果和數(shù)據(jù)受到一定地域性局限，可能無法推廣至全國其他地區(qū)，以上問題有待今后開展進(jìn)一步研究和分析。

參考文獻(xiàn)

[1] Lutz S. The history of hospice and palliative care[J]. Curr Probl Cancer， 2011， 35（6）： 304-309.

[2] Rao SR， Gupta M， Salins N. The Concept of Respite in Palliative Care： Definitions and Discussions[J]. Curr Oncol Rep， 2021， 23（2）： 25.

[3] 上海市衛(wèi)生健康委員會. 關(guān)于推進(jìn)2020年本市安寧療護(hù)試點(diǎn)工作的通知[滬衛(wèi)基層（2020）008號][EB/OL]. （2020-06-01）[2021-04-12]. http：//wsjkw.sh.gov.cn/jcws2/20200601/ d90ac0dd7ff546ebae1a3189dbd88a0e.html.

[4] 張昌敏. 德爾菲評價法[M]//曾光. 現(xiàn)代流行病學(xué)方法與應(yīng)用. 北京： 北京醫(yī)科大學(xué)， 中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社， 1994： 250-270.

[5] 虞先瀅， 施永興， 儲玨. 區(qū)域中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)績效評價指標(biāo)條目的篩選研究[J]. 上海醫(yī)藥， 2013， 34（12）： 3-7.

[6] 陳淑君， 遲煜雯， 梁曉宇， 等. 安寧療護(hù)專科護(hù)士職業(yè)核心能力評價指標(biāo)體系的構(gòu)建[J]. 中國醫(yī)院管理， 2019， 39（12）： 77-80.

[7] 林婕， 吳麗榮， 武妍， 等. 醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域中安寧療護(hù)相關(guān)教育效果評價模式研究進(jìn)展[J]. 護(hù)理研究， 2021， 35（1）： 137-140.

[8] 國家衛(wèi)生健康委員會. 國家衛(wèi)生計生委關(guān)于印發(fā)安寧療護(hù)中心基本標(biāo)準(zhǔn)和管理規(guī)范（試行）的通知[國衛(wèi)醫(yī)發(fā)（2017）7號][EB/OL]. （2017-01-25）[2021-04-12]. http：//www.beijing.gov. cn/zhengce/zhengcefagui/201905/t20190522_59953.html.

[9] 丁美華， 侯進(jìn)， 沙莎， 等. 應(yīng)用德爾菲法構(gòu)建居家養(yǎng)老冠心病患者健康管理模式的研究[J]. 上海醫(yī)藥， 2013， 34（8）： 14-18.

[10] 李雪， 彭青， 蘇建萍， 等. 安寧療護(hù)護(hù)士核心能力評價指標(biāo)體系的構(gòu)建[J]. 中國醫(yī)藥導(dǎo)報， 2019， 16（8）： 161-164.