某院近8年剖宮產率及剖宮產指征變化探討*

許 茜，肖錦艷，康昭海，吳仕元，常 青

(岳陽市婦幼保健院，湖南 岳陽 414000)

剖宮產是產科領域的一項重要操作，是解決難產、重度高危妊娠和高危胎兒需要終止妊娠的最快、最有效的方法，可以減少產婦和圍產兒死亡率[1]。世界衛生組織(WHO)的亞洲婦幼衛生調查顯示，中國的剖宮產率高達46.2%，居世界第一[2]。有研究表明，高剖宮產率嚴重影響母嬰健康[3]。因此，如何降低剖宮產率，避免不必要的剖宮產對母嬰造成長期的影響已成為一個重要課題，是我國產科醫學領域目前迫切需要解決的問題。本文通過分析本院近8年剖宮產率及剖宮產指征的變化，探討降低剖宮率的綜合措施，為制定相關流程提供臨床資料。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2013年1月至2020年12月在岳陽市婦幼保健院住院分娩的足月產婦共34 271例，年齡20～44歲，平均(27.80±2.43)歲，其中20～30歲19 288例(56.28%)，31～40歲11 739例(34.25%)，>40歲3 244例(9.47%)，其中剖宮產12 640例，計算各年度的占比和剖宮產率。本文剖宮產指征(包括醫學指征和非醫學指征)按第一次指征進行統計。

1.2方法 回顧性分析上述產婦的剖宮產率，并對剖宮產指征的變化趨勢進行分析，并分析影響這些變化的相關因素。剖宮產主要指征主要包括：(1)瘢痕子宮；(2)胎兒窘迫；(3)非醫學指征；(4)產程異常；(5)胎位異常；(6)胎盤臍帶羊水因素；(7)妊娠合并癥及并發癥；(8)巨大兒；(9)多胎妊娠。

1.3統計學處理 應用Excel2003建立數據庫，應用SPSS19.0統計軟件進行統計分析。計數資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗，多組間的比較采用秩和檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1剖宮產率的變化 8年間，本院的平均剖宮產率為36.88%。2017年的剖宮產率最高，為41.89%，均明顯高于2015、2016、2018、2019、2020年的剖宮產率，差異均有統計學意義(P<0.05)；與2013、2014年的剖宮產率比較，差異無統計學意義(P>0.05)；2013年的剖宮產率均明顯高于2015、2016、2018、2019、2020年的剖宮產率，差異均有統計學意義(P<0.05)；2014年的剖宮產率均明顯高于2016、2018、2019、2020年的剖宮產率，差異均有統計學意義(P<0.05)；2015年的剖宮產率明顯高于2018、2019、2020年的剖宮產率，差異均有統計學意義(P<0.05)；2013、2014、2017年的剖宮產率比較差異無統計學意義(P>0.05)；2015、2016年之間的剖宮產率比較差異無統計學意義(P>0.05)；2016、2018、2019、2020年之間的剖宮產率比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2013-2020年本院剖宮產率的變化

2.2剖宮產指征占比的變化 2013-2020年，剖宮產指征中瘢痕子宮的占比均最高，2016、2018、2019、2020年的瘢痕子宮占比均明顯高于2013、2014、2015年的瘢痕子宮占比，差異均有統計學意義(P<0.05)，2016、2018、2019、2020年之間的瘢痕子宮占比比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；2015年的瘢痕子宮占比明顯高于2013、2014年的瘢痕子宮占比，2014年的瘢痕子宮占比明顯高于2013年瘢痕子宮占比，差異均有統計學意義(P<0.05)。2016、2018、2019、2020的非醫學指征占比均明顯低于2013、2014、2015年的非醫學指征占比，差異均有統計學意義(P<0.05)；2016、2018、2019、2020年之間的非醫學指征占比比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，2013、2014、2015年之間的非醫學指征占比比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。其他剖宮產指征占比各年度之間比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2013-2020年剖宮產指征占比變化(%)

2.3瘢痕子宮產婦剖宮產術后經陰道分娩(VBAC)率的變化 2016、2018、2019、2020年的VBAC率均明顯高于2013、2014、2015年的VBAC率，差異均有統計學意義(P<0.05)；2016、2018、2019、2020年之間的VBAC率比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；2015年與2014年的VBAC率均明顯高于2013年的VBAC率，差異均有統計學意義(P<0.05)，2015年與2014年之間的VBAC率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 2013-2020年瘢痕子宮產婦VBAC的變化

3 討 論

2013-2020年本院剖宮產率呈現整體降低趨勢，本院規范圍產期管理流程，制定多種綜合措施降低剖宮產率，剖宮產率逐年下降，效果明顯；而2017年出現異常增高，達41.89%，與林曼等[4]報道的海口市2017年剖宮產率(41.08%)基本相符；其分析原因可能是因為2016年我國“二孩”政策全面開放，原國家衛生和計劃生育委員會統計的數據表明，目前符合全面“二孩”政策的夫婦達9 000萬對左右，其中35歲以上女性占 60%，40歲以上占50%[5]。受到國家政策及理念熱度的影響，且部分家庭認為生2個孩子很有必要性，為實現“二孩”，高齡妊娠及瘢痕子宮再次妊娠會明顯增多，越來越多的女性求助于輔助生殖技術，大部分產婦會選擇剖宮產手術，導致剖宮產率在2017年出現異常增高；而2018年開始剖宮產率又逐漸降低，可能與醫院強有力的控制措施，孕產婦對陰道分娩的認知水平提高，醫生嚴格把控剖宮產指征有關[6-7]。

本次調查還發現，2013-2020年瘢痕子宮一直是占比最高的剖宮產指征，且呈整體增高趨勢；子宮病變的年輕化及瘢痕子宮再次妊娠的增加，導致本院瘢痕子宮孕婦實施剖宮產的人數不斷增高，而且2013-2020年本院其他剖宮產指征的占比均有不同程度的降低，且非醫學指征占比呈逐年降低趨勢，導致瘢痕子宮孕婦實施剖宮產的比例相對增高。因此，要降低瘢痕子宮因素的剖宮產首先要嚴格掌握第一次剖宮產指征減少瘢痕子宮病例[8-9]，其次對條件允許的瘢痕子宮孕婦進行嚴密監護，實施經陰道試產，降低瘢痕子宮剖宮產率[10-11]。國外學者報道，VBAC約有75%的成功率[12]，本院在嚴格控制VBAC的適應證，予以無陰道分娩禁忌的瘢痕子宮孕婦充分試產的機會，本院瘢痕子宮產婦VBAC率從2013年的16.33%增高至2020年的22.91%，呈整體增高趨勢，在降低本院剖宮產率中起到了一定作用。社會經濟文化背景和醫生的行醫模式影響著對分娩方式的合理選擇[13-14]。由于對分娩方式的認知不足,有些產婦及家屬認為剖宮產分娩直接娩出不經過產程中的擠壓,對孩子影響較小,有一部分產婦和家屬因為迷信而要求選擇出生時間[15-16]。這些非醫學因素均會導致剖宮產率的增多，因此降低非醫學指征剖宮產率,是保證產科質量的重要措施之一。本院剖宮產非醫學指征的占比從2013年的12.69%逐年降低至2020年的3.61%，提示本院通過各項管理措施，改進產科服務模式,積極開展“導樂分娩”“無痛分娩”等,最大限度地減輕產婦的痛苦；積極開展多種形式的圍產期健康宣傳教育,正確認識自然分娩和剖宮產的利弊，使得孕產婦及其家庭思想觀念的不斷改變，按照醫學指征選擇分娩方式，對降低本院的剖宮產率起到的非常重要的作用。

綜上所述，2013-2020年本院的剖宮產率呈整體降低趨勢，可能與非醫學指征剖宮產降低存在密切關系，瘢痕子宮是本院剖宮產分娩的主要醫學指征。降低剖宮產率是一項長期而艱巨的任務，需要醫院加強圍產期管理，需要加強孕婦和產婦對陰道分娩的正確認識，通過雙方的共同努力及全社會的支持，才能有效降低剖宮產率。