吻合神經的指側方皮支皮瓣修復手指遠端創面的療效

朱家平，宗鵬飛，彭柳飛

（撫州市東鄉區人民醫院骨科，江西 撫州 331800）

手指遠端缺損（distal finger defect）是臨床常見創傷，因為創面伴有神經、肌腱損傷，修復難度較大[1]。傳統的皮瓣修復，存在角度缺血，手術成功率較低，且患者治療時間較長[2]。隨著臨床不斷的研究，皮瓣修復技術逐漸呈現出多樣化。研究顯示[3]，吻合神經的手指皮支鏈皮瓣修復技術，不僅能有效修復皮膚、保留殘指的長度，還有助于指端感覺恢復，但是具體的臨床應用效果仍有待進一步研究。本研究結合2020 年6 月-2021 年3 月在我院治療的44 例手指遠端缺損患者臨床資料，觀察吻合神經的指側方皮支皮瓣修復手指遠端創面的臨床療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年6 月-2021 年3 月在撫州市東鄉區人民醫院治療的44 例手指遠端缺損患者為研究對象，采用隨機數字表法分為對照組和觀察組，各22 例。對照組男性12 例，女性10 例；年齡23～54 歲，平均年齡（34.18±3.10）歲；缺損部位：拇指8 例、食指9 例、中指5 例。觀察組男性13 例，女性9例；年齡21～52 歲，平均年齡（34.70±2.98）歲；缺損部位：拇指8 例、食指9 例、中指5 例。兩組均伴有骨質、肌腱外露，甲片及甲床的缺損。兩組年齡、性別、缺損部位比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。本研究經過醫院倫理委員會批準，患者自愿參加本研究，并簽署知情同意書。

1.2 納入和排除標準 納入標準：①均為距離指腹遠側橫紋2 mm 以遠的指腹缺損，或甲根部以遠的軟組織缺損；②無患指端既往外傷史。排除標準：①合并肝、腎、心腦血管等嚴重系統疾??；②合并嚴重指骨骨折或伴有多量骨質缺損；③依從性較差，不能配；④隨訪資料不完善。

1.3 方法

1.3.1 對照組 采用指背皮神經營養血管皮瓣修復：均采用臂叢神經麻醉，手指遠端創面常規處理，以掌背動脈和指背動脈投影皮瓣的軸心線為皮瓣旋轉點。根據創面設計皮瓣，先在皮瓣近端切口，找到指背皮神經并游離結扎，再切開皮瓣兩側緣至深筋膜，于伸肌腱表面解剖游離皮瓣，然后切開蒂部皮膚，形成寬度0.7～1.0 cm 的筋膜蒂，逆行掀起皮瓣游離至旋轉點平面。再經明道轉移至受區，端端吻合皮瓣所攜帶的指背神經與受區指固有神經。供區取同側臂內側全厚皮片植皮，加壓包扎固定。

1.3.2 觀察組 采用吻合神經的指側方皮支皮瓣修復：體位和麻醉和術前準備均同對照組，以患指指動脈皮支血管鏈為供血基礎的手指側方，逆行皮瓣進行修復。于食指近尺骨側面，設計皮支皮瓣，于患肢中節取蒂部為旋轉點，切開皮瓣側緣，尋找固有動脈神經。沿尋找固有動脈表明游離皮瓣，對固有動脈皮支進行切斷結扎術。然后沿皮瓣筋膜蒂切開皮膚至真皮下，依次牽開于皮膚兩側，充分暴露筋膜，在切口軸線縱向游離筋膜，直至皮瓣遠端側緣位置，蒂部寬約4.5 mm。自皮瓣近端向遠端游離，以皮瓣旋轉點為中心，將皮瓣旋轉，完全覆蓋創面，確保皮瓣完整，移至遠端創面進行修復，修復過程中確保皮瓣神經皮支與創面神經殘端吻合，皮瓣處烤燈進行保溫處理。

1.4 觀察指標 比較兩組皮瓣存活率、患指功能恢復優良率、術后恢復指標（水泡、淤紫、臃腫、耐寒性差、無痛性瘢痕）、疼痛度、皮瓣滿意度。功能恢復優良率[4]：①優：皮瓣存活，患指屈伸指活動基本正常，對日常生活影響不大；②良：皮瓣存活，患指功能部分恢復，對日常生活有輕微影響；③差：皮瓣存活，患指功能恢復不佳，嚴重影響日常生活。優良率=（優+良）/總例數×100% ；疼痛度評分[5]：采用視覺模擬評分法（VAS），依據疼痛程度分為無痛、輕度、中度以及重度，依次記為0、1～3、4～6、7～10 分，評分越高疼痛度越大；皮瓣滿意度[6]：采用治療滿意度調查表，90 分以上為滿意，89～61 分為基本滿意，60 分以下為不滿意，滿分為100 分。滿意度=（滿意+基本滿意）/總例數×100%。

1.5 統計學方法 采用SPSS 21.0 統計軟件包對本研究的數據進行處理，計量資料使用（）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料使用[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗；P＜0.05 說明差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組皮瓣存活率比較 觀察組皮瓣存活率為100.00%（22/22），與對照組的95.45%（21/22）比較，差異無統計學意義（χ2=0.734，P=0.401）。

2.2 兩組患指功能恢復優良率比較 觀察組患指功能恢復優良率高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患指功能恢復優良率比較[n（%）]

2.3 兩組術后恢復指標比較 觀察組水泡、淤紫、臃腫、耐寒性差發生率均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），兩組無痛性瘢痕發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組術后恢復指標發生率比較[n（%）]

2.4 兩組疼痛評分比較 觀察組疼痛評分位（4.56±1.02）分，與對照組的（4.78±0.89）分比較，差異無統計學意義（t=0.218，P=0.061）。

2.5 兩組皮瓣滿意度比較 觀察組皮瓣滿意度高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組皮瓣滿意度比較[n（%）]

3 討論

手指是人體重要的肢體，具有特殊的功能，手指遠端損傷，最大化保留患指長度是患者迫切的愿望[7-9]。手指遠端損傷皮瓣修復方式較多，不同修復方式效果存在差異，對患肢功能恢復也存在不同影響[10]。研究顯示[11，12]，指側方皮支是固有動脈的較粗的4 支背側皮支，且處于近節指骨中段和遠側，皮瓣質地良好，手術操作簡單，可促進皮瓣成活率。同時該位置皮瓣攜帶固有神經皮支，如果與患指神經端吻合，可促進患指功能恢復[13]。但是在修復手指遠端創面的有效性和安全性方面仍有待大樣本數據證實[14]。

本研究結果顯示，觀察組皮瓣存活率為100.00%，與對照組的95.45%比較，差異無統計學意義（P＞0.05），提示吻合神經的指側方皮支皮瓣修復手指遠端缺損皮瓣存活率與指背皮神經營養血管皮瓣修復效果基本相似。同時觀察組患指功能恢復優良率為90.90%，高于對照組的77.27%，差異有統計學意義（P＜0.05），提示吻合神經的指側方皮支皮瓣修復患指功能優良率高，進一步表明吻合神經可促進患指功能恢復，該結論與楊煥友等[15]的報道基本相似，分析認為吻合神經皮瓣攜帶了固有神經皮支，可更好的促進神經功能恢復，從而提高患指功能恢復優良率。觀察組水泡、淤紫、臃腫、耐寒性差發生率均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），但兩組痛性瘢痕發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），表明吻合伸進指側方皮支皮瓣修復手指遠端缺損術可降低，降低皮瓣水泡、淤紫、腫脹及耐寒性發生率，從而促進皮瓣滿意度?？赡芘c皮支鏈皮瓣是通過動脈皮支形成的血管結構，可直接為其提供血供，接近生理性皮瓣，可避免或預防術后血運障礙有關。兩組疼痛評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05），提示在選擇修復方式時，可不用考慮疼痛因素。此外，觀察組皮瓣滿意度高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），可能與該修復方式患指功能恢復良好，術后血運良好，可避免水泡等癥狀發生，從而確保良好外觀效果有關。

綜上所述，吻合神經的指側方皮支皮瓣修復手指遠端創面效果確切，且可提高患指功能恢復優良率，降低術后水泡、淤紫、臃腫、耐寒性發生率，提高皮瓣治療滿意度。