三孔三層面法保留前列腺包膜的腹腔鏡膀胱根治性切除+Studer膀胱術的初步探討

林光正，畢良寬，王進有，彭龍飛，唐亮

安徽醫科大學第二附屬醫院泌尿外科，合肥 230601

膀胱癌是較常見的惡性腫瘤之一，其發病率和死亡率較高并且逐年增加[1]。標準的根治性膀胱前列腺切除+原位回腸新膀胱術是治療肌層浸潤性膀胱癌的金標準[2]，但手術創傷大且術后并發癥發生率高，腹腔鏡手術減小了手術創傷、加速患者的康復[3]，我科在五孔法的基礎上進一步改良并創新，使用三孔外側入路三層面法行根治性膀胱切除術，進一步減小了手術切口及創傷，其有效性及安全性已得到報道[4-5]。但原位回腸新膀胱術后仍有勃起功能障礙和尿失禁，尤其是夜間尿失禁，對患者的生活質量有著極大的影響[6]。有研究[7]報道，部分或完全保留前列腺包膜，會在膀胱切除術中減少損傷尿道括約肌和神經血管束附近的解剖，從而很好的保留尿控及勃起功能。我科在三孔三層面的基礎上，從2019年1月至2021年5月選擇合適的患者進行保留前列腺包膜的腹腔鏡膀胱根治性切除+Studer膀胱術，治療效果滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年6月至2021年5月安徽醫科大學第二附屬醫院泌尿外科收治的行腹腔鏡膀胱根治性切除+Studer膀胱術式39例患者的臨床資料(其中三孔三層面改良術23例，常規術式16例)。所有患者術前均有良好尿控及性功能，其中改良組為2019年1月至2021年5月收治的23例男性膀胱癌患者，且均施行三孔三層面法保留前列腺包膜的腹腔鏡膀胱根治性切除+Studer膀胱術。常規組為2017年6月至2018年12月收治的16例患者，均施行常規五孔腹腔鏡膀胱根治性切除+Studer膀胱術(不保留前列腺包膜)。

手術指征參照2019版指南[8]，術前均行膀胱鏡檢查，確認尿道完整無損且距離膀胱頸2 cm以內無明顯腫瘤病灶，術前CT及MRI檢查未見局部淋巴結或遠處轉移，雙腎功能正常，血PSA<4 μg/L且前列腺MRI未見占位性病變，術前活檢病理均證實為膀胱移行細胞癌。本研究方案經我院醫學倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 手術方法

1.2.1 術前準備 根據快速康復理念模式進行術前準備[9]。

1.2.2 麻醉和體位 同五孔法腹腔鏡，患者行氣管內插管全身麻醉，墊高肩部和臀部，雙手并攏，取頭低足高仰臥位30°，主刀站患者左側。

1.2.3 套管建立 采用我科改良三孔法：觀察孔為第1穿刺點，位于臍正上方2 cm處，放置10 mm穿刺器，分別于腹直肌旁平臍水平，左右分別放置5 mm及12 mm穿刺器。

1.2.4 操作方法[4]依次顯露外側入路三個層面(髂內外血管、輸尿管)。離斷臍動脈后充分游離膀胱側韌帶，離斷后可暴露膀胱側間隙，于髂總動脈分叉處尋及輸尿管，充分游離至膀胱交界處離斷。分離鉗將膀胱推至前方，在直腸膀胱間隙處橫行打開腹膜，尋及輸精管、精囊并繼續游離，分離至前列腺交匯處，輸精管往上方提起后予超聲刀離斷，繼續打開Denonvilliers筋膜并游離前列腺后方。超聲刀沿前腹壁和膀胱之間腹膜反折打開腹膜，分離膀胱前壁，充分顯露恥骨前列腺韌帶和陰莖背深靜脈淺支，離斷前列腺側韌帶直至暴露前列腺兩側。在膀胱頸下方用超聲刀打開前列腺包膜，沿前列腺包膜內鈍銳結合分離前列腺至尖部后剪斷尿道。見圖1，2。

圖1 保留的前列腺包膜

圖2 前列腺包膜與新膀胱吻合

1.2.5 盆腔淋巴結清掃 按照我科既往報道中的方法[4]，行外側入路三層面法盆腔淋巴結清掃，清掃完畢常規重建右側腹膜。

1.2.6 新膀胱制作及吻合 于下腹正中作一5 cm左右縱切口，取出腫瘤標本，距回盲部20 cm，保留35～45 cm血液供應豐富的回腸段，保留腸管近段8 cm左右不去管化，沿腸系膜對側緣切開腸管，連續縫合腸管后壁，再將成型的后壁翻轉180°將U形折疊成球形，最后將輸尿管外翻形成乳頭，分別種植于輸入袢近端兩側，輸尿管內均留置F7雙J管，并將其固定于新膀胱內壁，近端輸入袢閉合。

1.2.7 新膀胱-前列腺包膜吻合 縫合新膀胱時底部留1 cm開口，在鏡下用3-0倒刺線全層連續縫合前列腺包膜與新膀胱頸。尿道內留置導尿管。

常規術式的術前準備、新膀胱制作及吻合、術后處理均同改良組，套管建立為常規法：臍上為10 mm觀察孔，左右腹直肌旁臍下兩指置入12 mm穿刺器，左右側髂前上棘水平靠中線兩指置入5 mm穿刺器。術中不保留前列腺包膜，行前列腺根治性切除術，吻合新膀胱及尿道采用常規單針法連續縫合尿道與新膀胱頸。

2 結果

39例患者均順利完成手術，無嚴重的感染、腸漏等嚴重并發癥。其中23例患者均在三孔三層面腹腔鏡下成功完成保留前列腺包膜的膀胱根治性切除術+Studer膀胱術。兩組患者年齡、體重指數、手術出血量和術后通氣時間的差異無統計學意義(表1)。改良組手術時間[(285.17±39.61)min]較常規組[(325.18±68.82)min]縮短，差異有統計學意義(P=0.048)。

所有患者均診斷膀胱癌，改良組術后病理：T1N0M0 11例，T2N0M0 7例，T3N0M0 5例，均未見切緣陽性。1例術后病理提示前列腺癌，3例術后病理淋巴結陽性，術后予輔助化療，現隨訪未見明顯復發及轉移。常規組術后病理：T1N0M0 8例，T2N0M0 7例，T3N0M0 1例，均未見切緣陽性或淋巴結轉移。

改良組的尿控率及勃起正常率明顯優于常規組(見表1)，差異有統計學意義(P<0.05)，其中改良組患者日間均可自主控制排尿，1例患者夜間尿控差。常規組11例患者日間可自主控制排尿，其中4例夜間尿控差。39例患者術后隨訪4～48個月。

表1 改良組與常規組膀胱根治性切除術患者手術情況

3 討論

膀胱根治性切除術是治療肌層浸潤性膀胱癌的標準手術方式，腹腔鏡膀胱根治性切除術已發展很成熟。大量國內外研究表明，腹腔鏡膀胱根治性切除術的圍手術期相關并發癥明顯少于開放手術[10]，同時腹腔鏡手術有視野更加清晰、創傷小、出血少、并發癥少和住院時間短等優點[11]。但傳統五孔腹腔鏡對助手要求較高，良好的手術配合需要助手熟練掌握手術步驟，了解術者的手術習慣。基于傳統腹腔鏡，我科進一步優化為三孔三層面法，均按照切除膀胱、清掃盆腔淋巴結、制作Studer膀胱、新膀胱-前列腺包膜吻合等步驟進行，三孔三層面法是手術理念的簡化，通過標準化、程序化手術步驟，讓手術更易重復，縮短了學習曲線，更便于泌尿外科醫生尤其是年輕醫生掌握和推廣，同時進一步降低了手術創傷、減少了醫療費用[5]。

原位新膀胱術已經極大地提高了患者的生活質量，但術后尿失禁及性功能障礙等問題仍困擾著患者，有報道術后勃起功能障礙發生率高達80%[12]。2017年的一項Meta分析結果顯示，通過保留前列腺包膜，術后尿控率為88.9%～100%，性功能可恢復58.0%～100%[13]。在保證瘤控的情況下，為了進一步提高患者的生活質量，尤其是年輕患者，是可通過保留前列腺包膜提高患者術后尿控功能及性功能。Klotz教授[14]發現對于合適的患者，保留前列腺包膜的膀胱根治性切除術不僅是安全可行的并且局部復發率低于5%，同時改善了勃起功能及尿控。保留前列腺包膜的關鍵在于術中需正確游離至前列腺與包膜的解剖間隙，避免了對前列腺外結構如尿道外括約肌、前列腺周圍神經血管束以及盆底肌肉的破壞，極大地改善了患者術后控尿能力以及性功能[15]。術中前列腺包膜與新膀胱的吻合，由于前列腺包膜直徑較大，吻合張力小，降低了吻合難度并且不易發生吻合口狹窄，因為吻合視野佳降低了手術吻合難度，進一步縮短了手術時間。在本研究中，我們嚴格按照指南中手術指征篩選合適患者，最后選取了39例患者，其中23例施行了三孔三層面法保留前列腺包膜的膀胱根治性切除+Studer膀胱術，16例行常規腹腔鏡膀胱根治性切除術，可以發現改良組手術時間較五孔法縮短，同時尿控及勃起功能保留明顯優于常規組，與有關研究[14]基本一致。因此，三孔三層面法保留前列腺包膜的腹腔鏡膀胱根治性切除+Studer膀胱術不但手術時間縮短、手術簡單易行、創傷小，而且患者術后均保留較好的尿控能力及性功能。

前列腺包膜的保留所引發的腫瘤殘留問題仍存在爭議[16-17]，有觀點認為前列腺包膜的保留可能存在腫瘤殘留風險[18]，使腫瘤復發及轉移風險增大，但有研究發現僅3%的患者術后被證實合并前列腺癌[14]，術前對前列腺腫瘤的嚴格篩查，可基本發現所有隱匿性前列腺癌，如果嚴格的篩查后仍無法發現的小病灶，相比膀胱癌對于患者的生存愈后影響也較小。本研究中發現1例患者術后病理證實為前列腺癌，隨訪至今未發現有明顯復發或轉移，仍繼續定期隨訪PSA。因此對于生活質量要求較高的患者，仍需要嚴格選擇手術適應證，才能在提高生活質量的同時達到良好的腫瘤控制效果。

三孔三層面法保留前列腺包膜的腹腔鏡膀胱根治性切除+Studer膀胱術是安全可行的，顯著提高患者的尿控能力以及性功能，近期有良好的腫瘤控制效果，但長期的臨床療效及腫瘤控制率仍需要前瞻性的大樣本研究。