臨床藥師規范化培訓中改良式迷你臨床演練評估教學法效果評價*

周 冉，方玉婷，馮曉俊，蘇 丹，沈愛宗

（中國科學技術大學附屬第一醫院藥劑科，安徽 合肥230001）

臨床思維是醫師臨床能力的核心和基礎，也是臨床藥師參與臨床藥物治療與藥學服務的重要前提［1］。我國臨床藥學教育起步較晚，課程設置偏重企業藥學，臨床相關醫學知識課程設置比例偏低或幾乎沒有［2］，導致臨床藥師多存在“藥學思維”，缺乏“臨床思維”，是臨床藥師規范化培訓中亟待解決的問題。迷你臨床演練評估（Mini－CEX）獲得美國內科醫學會推薦，用于評估住院醫師的臨床知識掌握程度和實踐能力。作為教學形成性評價的重要工具，其兼具教學和考評功能，逐漸被應用于臨床、護理、檢驗等專業，成效顯著［3－6］。本研究中根據臨床藥學的專業特點改良Mini－CEX量表，探索其在提高藥師臨床思維與實踐能力和教師教學效能感中的價值。現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取中國科學技術大學附屬第一醫院國家臨床藥師培訓基地2019級、2020級藥師規范化培訓學員72名，隨機分為對照組和觀察組，各36名。兩組學員一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。詳見表1。

表1 兩組學員一般資料比較（n＝36）Tab.1 Comparison of the trainees′general data between the two groups（n＝36）

1.2 方法

兩組均采用多種傳統帶教法教學，觀察組在此基礎上接受改良式Mini－CEX教學，具體如下。

德爾菲法編制改良式Mini－CEX量表應用：由10名高級職稱藥師組成專家小組，基于Miller提出的培養和評估臨床能力標準化的金字塔原理［7］，以2016年中國醫院協會頒布的《關于進一步加強臨床藥師制體系建設的通知》（醫協會發［2016］30號）、《臨床藥師專業培訓大綱》、《臨床藥師培訓考核工作方案》等為指導，在2010年修訂的中國版Mini－CEX基礎上，結合臨床藥學專業特點設計并編制第一輪專家咨詢問卷，通過匯總、分析、修訂，形成第二輪咨詢問卷再次函詢專家。兩輪函詢后，將“醫療面談技能”改為“藥學問診”，“體格檢查技能”改為“藥學監護”，“溝通技巧”改為“用藥宣教和指導”，“臨床判斷”改為“藥學判斷”，“整體表現”改為“整體臨床勝任能力”，最終形成7個維度16項條目的改良式Mini－CEX量表。量表Cronbach′s α系數為0.764，KMO值為0.657，Bartlett球形檢驗中P＜0.01，累積方差解釋率為70.1%，因子載荷值為0.697～0.842，表明該量表有較好的信度和效度。量表采用Likert 9級評分制，各維度評分范圍均為1～9分，其中1～3分為不合格，4～6分為合格，7～9分為優秀。詳見表2。

表2 改良式Mini－CEX各評測條目和評分標準Tab.2 Evaluation items and scoring standards of modified Mini－CEX

改良式Mini－CEX評測方法：由規培干事對帶教的20名師資進行系統培訓，內容包括改良式Mini－CEX的評測方法及評分標準，多次訓練以實現考核同質化。在學員入科及出科時分別進行評測，按“考教分離”原則，由師資隨機抽取住院患者，學員在3名資深師資的直接觀察下，在床旁進行藥學服務，每次評測15～20 min，師資反饋和指導5～10 min。日常評測在平日教學中進行，實時將考核情況反饋給帶教師資，師資根據評測反饋及時調整教學方案。

1.3 觀察指標

記錄學員教學完成后改良式Mini－CEX各維度的評測分數。評價觀察組改良式Mini－CEX評測效果的內在影響因素。記錄觀察組實施改良式Mini－CEX前后師資的教學效能感得分［8］，共27個條目，總分27～108分，得分越高表明師資的教學效能感越高。

1.4 統計學處理

采用Excel 2010軟件錄入和整理數據，以SPSS 19.0統計學軟件分析。符合正態分布的計量資料以表示，行獨立樣本t檢驗；計數資料以率（%）表示，行χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 教學完成后各維度評分

觀察組改良式Mini－CEX量表中藥學問診、藥學監護、用藥宣教和指導、藥學判斷、組織效能、整體臨床勝任能力6個維度的分數及總分均顯著高于對照組（P＜0.05）。詳見表3。

表3 兩組學員教學完成后改良式Mini－CEX各維度評分比較（±s，分，n＝36）Tab.3 Comparison of evaluation scores of each dimension of modified Mini－CEX between the two groups after training（±s，point，n＝36）

表3 兩組學員教學完成后改良式Mini－CEX各維度評分比較（±s，分，n＝36）Tab.3 Comparison of evaluation scores of each dimension of modified Mini－CEX between the two groups after training（±s，point，n＝36）

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2.2 影響觀察組評測效果的內在因素

觀察組中有25名學員評測為優秀。優秀學員規范化培訓期間經歷3次及以上評測、師生互動反饋積極、學生及對應師資有持續改進行為的比例顯著高于非優秀學員（P＜0.05）。詳見表4。

表4 觀察組改良式Mini－CEX評測效果的內在影響因素（n＝36）Tab.4 Internal influencing factors of the evaluation effect of modified Mini－CEX in the observation group（n＝36）

2.3 觀察組師資的教學效能感得分

與Mini－CEX教學方案實施前比較，實施后師資的一般及個人教學效能感得分均顯著升高（P＜0.05）。詳見表5。

表5 觀察組實施改良式Mini－CEX前后師資教學效能感得分（±s，分，n＝20）Tab.5 The scores of teachers′teaching efficacy in the observation group before and after the implementation of modified Mini－CEX（±s，point，n＝20）

表5 觀察組實施改良式Mini－CEX前后師資教學效能感得分（±s，分，n＝20）Tab.5 The scores of teachers′teaching efficacy in the observation group before and after the implementation of modified Mini－CEX（±s，point，n＝20）

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3 討論

自國家2006年起實施臨床藥師培訓項目以來，我國臨床藥師培訓模式和標準基本形成，有效促進了臨床合理用藥，提高了醫療機構臨床藥物治療水平。《關于進一步加強臨床藥師制體系建設的通知》指出，下一步臨床藥師培養需重點關注培訓效果和質量的提升。區別于美國Pharm D（3年的初級藥學實踐＋1年的高級藥學實踐）的培養［9］，我國臨床藥師的培養主要依靠繼續教育，如何在短暫的1年規培時間內，提高臨床思維能力及藥學知識運用、臨床團隊協作、醫患溝通交流等臨床實踐能力是當前臨床藥師培訓面臨的巨大挑戰［10］。

臨床思維是基于對藥物治療原則、藥物的選擇及其預期療效的判斷，重點是明確藥物治療目的、用藥時機、具體藥物治療方案、觀察療效和藥品不良反應，并進一步給出治療建議的能力［1］。藥師受藥學課程設置的影響，常側重于藥物本身的性質，很難以患者為中心，將癥狀、體征、實驗室檢查結果與臨床用藥結合起來，缺乏臨床思維是藥師深入臨床的最主要難點。對于臨床藥師，最迫切需要加強的是自身的臨床思維能力。

臨床思維的培養最有效、最直接的方式即在臨床實踐中進行。劉斌等［11］認為，Mini－CEX教學的核心價值是在患者癥狀、體征和診斷之間進行抽象聯系，優化既往的記憶結構，從而逐步構建有效、正確的臨床思維模式。本研究中以臨床思維引導藥學實踐為基礎改良Mini－CEX量表，通過量表中藥學問診、藥學監護、用藥宣教和指導、藥學判斷、人文關懷、組織效能、整體臨床勝任能力等7個維度，讓藥師置身于具體病情中，直觀感受臨床思維，再融入藥學專業視角，在獲益與風險中權衡用藥，識別并預防潛在的用藥問題，輔助臨床醫師優化治療方案，提高患者用藥依從性等，從而將學員的醫藥學知識真正內化為臨床實踐能力。

隨著教育理念的不斷更新和人才培養模式的變化，傳統終結性評價的不足問題凸顯，逐漸被基本學習活動全過程的改進性評價體系（即形成性評價）所取代。形成性評價的作用在于提供可用于立即修改教與學的有用信息［12－13］。醫學因其復雜性、不確定性、動態變化性，對其做出的判斷大多是局限的、階段的，其結果僅是距離真相更近一些而已。此外，橫向臨床思維的培養更是一個長期、漸進的過程，不可能一蹴而就。因此，Mini－CEX作為形成性評價的重要教評工具，每一次考評都是一個歷練和再梳理的過程［14］，在評價－反饋－改進－再評價的PDCA循環中以考促學，經歷的有效考評次數越多，教與學之間的反饋互動越多，學生更能認識和改進自身的不足，教學效果的提高就越明顯。

本研究結果顯示，Mini－CEX實施后師資的一般及個人教學效能感明顯高于實施前。說明改良式Mini－CEX可促進教學相長，提升臨床師資水平。經驗上，Mini－CEX通過持續的“評價－反饋－改進－再評價”，師資持續得到關于學員的有效反饋，不斷調整教學理念和教學方案，以考促教，提高教學工作質量。情感上，本研究中認為學員的表現是教師教學效能感的一個重要預測變量，學員的能力和表現直接影響教師自我效能感的高低［15］。Mini－CEX通過對學員綜合能力的提升，增強師資對自我能力的信念感，提高師資的教學信心和主觀能動性，實現“愿意做而不只是會做”［16］，從而正反饋調節師資的教學效能感。

綜上所述，改良式Mini－CEX能適應臨床藥師規范化培訓的專科特色，兼具評測與反饋，作為形成性評價的重要教評工具，可提高藥師的臨床思維與實踐能力，同時可改善師資的教學效能感。