“互聯網＋”中藥代煎服務現狀分析*

彭 敏，徐惠芳，徐玉婷，黃 倩，周國運

（湖北省武漢市中醫醫院，湖北 武漢430014）

隨著現代社會人群對中醫中藥治病熱情的升高及對快捷、高效就醫取藥醫療服務的不斷追求，“互聯網＋”中藥代煎服務應運而生，成為解決患者“看病難、取藥難、煎藥難”問題的重要措施。它是將互聯網作為基礎設施和工具充分應用到中藥代煎服務環節，發揮互聯網信息集成、共享及在社會資源配置中的優化作用［1］，促進傳統中藥代煎服務工作效率和質量的提升，從而提供數字化、信息化中藥服務，實現中藥湯劑處方開具、調配、煎煮、配送及質量管控一體化，解決傳統型中藥房多年來的難題，重構并簡化患者的取藥模式［2－3］。本研究中旨在調研“互聯網＋”中藥代煎服務開展情況，了解相應管理現狀，分析存在的問題，探索其規范化質量管理辦法，以保證中藥煎藥質量。現報道如下。

1 調查對象與方法

1.1 調查對象

采用非隨機抽樣方法，遴選全國范圍內正在開展“互聯網＋”中藥代煎服務的機構（含綜合醫院、中醫醫院及藥品經營企業等）。

1.2 調查方法

采用問卷調查方式進行調查。通過檢索文獻、調查研究和專家咨詢編制調查問卷表，并向調查對象發放，內容包括“互聯網＋”中藥代煎機構基本信息，“互聯網＋”中藥代煎服務現狀調查（含處方開具、處方調劑、煎煮操作、配送服務及藥事服務5個方面），對代煎服務流程中操作關鍵點重要性認知調查（對影響“互聯網＋”中藥代煎服務質量的主要工作環節和操作點進行評分完成）3個部分。共發放調查問卷27份，回收有效問卷27份，有效回收率為100.00%。

1.3 數據處理

采用Excel軟件錄入數據，并進行統計與分析，每份問卷內容經雙人核對后方可錄入。

2 結果

2.1 調查對象基本信息

調查對象所在單位分布在全國14個省（自治區、直轄市），可歸為東北、華東、華北、華中、華南、西南和西北7個區域，以華北、華東、西北地區居多；中醫醫院占62.96%，綜 合 醫 院 占33.33%，藥 品 經 營 企 業 占3.70%；三級醫療機構占70.37%，二級醫療機構占25.93%。詳見圖1和圖2。調查對象均有豐富的中醫藥工作經驗，是所在調查機構從事中藥工作的中堅力量，其意見具有專業性和代表性。

圖1 調查對象所在單位區域分布Fig.1 Regional distribution of the units to which respondents belong

圖2 調查對象單位類型Fig.2 Types of the units to which respondents belong

2.2 “互聯網＋”中藥代煎現狀

處方開具：調查對象所在27家機構中，14家（51.85%）能嚴格按《處方管理辦法》《中國藥典》要求開具中藥飲片處方，13家（48.15%）能基本落實要求；11家（40.74%）在處方開具時無合理用藥軟件監測。主要表現為部分機構醫師開具的中醫處方中無中醫診斷，或中醫診斷中無證型證候；醫師開具處方時出現“十八反”“十九畏”配伍禁忌或超劑量時未再簽字確認；中藥飲片特殊煎法在處方開具正文腳注中并無體現。說明調查機構落實處方開具要求的執行力度不一致。

處方調劑：參與調查的17家（62.96%）機構的工作人員非常熟悉當地制定的《中藥飲片調劑規程》，8家（29.63%）比較了解當地規程，2家（7.41%）知道當地有《中藥飲片調劑規程》但具體內容掌握不全面；11.11%的機構未定期開展調劑人員處方應付培訓。存在某些機構調劑人員忽視炮制工藝可影響中藥飲片質量的問題，用生品充當炮制品調配的情況。不同機構的醫師與醫師、醫師與中藥師間及中藥師與中藥師間在中藥處方用名和調劑給付上認知不統一，同一機構中，50%的調劑中藥師對中藥飲片調劑給付認知也不一致。如對于醫師處方中開具的“瓜蔞”，5.5%的中藥師調劑為“瓜蔞子”，19.8%為“瓜蔞皮”，74.7%為“全瓜蔞”。表明調查機構對從業人員開展處方調劑知識培訓的程度有差異。

煎煮操作：4家（14.81%）機構從業人員不熟悉煎藥室管理規范；4家（14.81%）機構偶爾開展煎藥知識培訓，2家（7.41%）機構基本無此類培訓。調查表明，部分機構煎藥人員在煎煮中藥飲片前浸泡時間未達到30 min，對特殊藥物未按藥性進行先煎、后下、另煎等特殊處理，煎煮加水量和煎煮時間等參數未根據藥物性狀及功用進行調整，說明部分機構對煎藥人員專業知識、實際操作流程及規章制度學習培訓未落實。26家（96.30%）機構采用傳統“看藥渣”的方法檢測煎藥成品質量，僅1家（3.70%）機構采用折光率法［4］檢測。表明大部分機構還停留在應用簡單方法判斷成品質量階段，折光率檢測方法有待進一步推廣。

配送服務：27家機構中有21家（77.78%）開展，6家（22.22%）計劃或正在籌備開展煎藥配送服務。開展煎藥配送服務的機構中，12家（44.44%）自行配送，8家（29.63%）交郵政等專業配送部門配送，1家（3.70%）委托其他單位配送。調查中發現，委托郵政和其他專業配送部門進行配送的主體與委托方之間缺乏完善監管流程和質量保障監管措施。一方面，受委托方將煎藥成品快遞到患者手中時，有時會發生成品包裝漏液、數量不對、標簽模糊不清等問題，一般是與委托方自行協商解決，尚未明確界定雙方責任；另一方面，成品配送到患者手中時存在發錯藥隱患，調查對象對未來可能因此產生醫療糾紛的風險表示擔憂。目前，機構煎藥成品的配送時間多為1～3 d，當日達占66.66%。55.56%的機構引進支付寶和微信支付等互聯網技術優化支付環節，縮短患者就診繳費時間，以使“互聯網＋”中藥代煎服務更能滿足患者對高效、快捷取藥的需求。

藥事服務：23家（85.19%）機構開設中藥咨詢服務，其中73.91%通過互聯網醫院網站、微信公眾平臺、醫院專屬應用程序（App）等途徑開展線上咨詢服務，表明運用“互聯網＋”手段進行線上咨詢服務已得到較為廣泛的關注，但是均處于摸索構建階段，各家的服務質量有較大差異。有17家（62.96%）機構通過患者滿意度來反饋煎藥服務質量，表明一半以上機構有提高患者滿意度的意識。

2.3 中藥服務質量影響因素

將可能影響“互聯網＋”中藥代煎服務質量的因素按最重要5分、非常重要4分、比較重要3分、一般重要2分、不重要1分依次評分。結果顯示，對質量的影響因素評分得分率最高的為飲片質量（92.59%），其次為調劑準確性（55.56%），再次為煎煮過程和處方審核（均為48.15%），其余依次為配送過程、咨詢服務。對可能影響“互聯網＋”中藥代煎服務操作關鍵點進行評分，其中評分靠前的為供應商資質和特殊藥品處理。作為提供中藥飲片供應商，其資質是中藥飲片質量的重要保障，是“互聯網＋”中藥代煎服務質量源頭影響因素，具有根基性決定作用，這與調查對象認為飲片質量是最重要環節的認知一致。說明關注中藥飲片質量，注重其用藥安全仍是從業者首要關注點。

3 討論與建議

3.1 明確監管主體和政策法規

“互聯網＋”中藥代煎服務是順應時代發展的一體化服務模式，目前政府層面缺少專門針對該機構監管主體和責任的劃分。由于其涉及多個方面，因此其監管主體已不再局限于衛生機構或藥監機構某一個部門，而應是由政府牽頭，衛生、藥監、行業協會、互聯網、物聯網等多個部門協同合作、各有側重、責權清晰的綜合管理模式，應明確各部門側重點和責任區，落實每個監管機構的職責。衛生主管部門主要負責機構質量控制，行業協會負責核發機構建設許可，質控中心負責協助監管。同時，對于隨著“互聯網＋”中藥代煎服務發展逐漸衍生出的新問題（如網絡安全問題），目前并無相應政策法規［5］，故應建立針對該服務的政策法規，明確哪些行為可以執行，哪些行為應明文禁止，從法律層面為患者利益提供有力的政策保障。

3.2 出臺操作規范指南及建立質量保證體系

當務之急，建議制訂一套有利于提升質量、加強監管操作規范的指南。可分別從“互聯網＋”中藥代煎服務支付［5］、飲片采購、入庫在庫［6］、調劑（國家中醫藥管理局《關于印發中藥處方格式及書寫規范的通知》《關于中藥飲片處方用名和調劑給付有關問題的通知》）、煎煮［7－8］、配送［9－10］、咨詢［11］等環節進行規范，包括每個部分的工作制度、崗位職責、各項工作環節標準化操作規程（見表1，供參考），通過規范化和標準化“互聯網＋”中藥代煎服務每個工作環節，最大限度地杜絕人為差錯，確保中藥煎藥質量和患者的良好服務體驗。

表1 各環節質控標準及檢查要點Tab.1 Quality control standards and inspection points of each link

根據《醫療機構中藥煎藥室管理規范》第27條規定，“藥劑科負責人應當定期如每季度至少1次對煎藥工作質量進行評估、檢查，征求醫護人員和住院患者的意見，并建立質量控制、監測檔案”［12］，建議建立第三方監管中心和評價機制確保“互聯網＋”中藥代煎服務質控體系順利運行。第三方監管中心制訂檢查項目和要點，從中藥飲片“處方審核、調劑、煎煮操作規程”到“中藥服務質量日常檢查”及“各類記錄表”，并定期將檢查結果反饋至各機構。受反饋機構根據第三方監管中心反饋信息，掌握其在此周期內的中藥服務質量，并根據檢查情況及時進行改進。檢查可通過定期檢查和飛行檢查2種方式實現［13］，其中定期檢查有利于機構例行發現問題并促使其及時糾正，飛行檢查可避免機構在日常工作中執行各種操作規范和標準時流于形式、敷衍了事，確保數據的完整性和內容的真實性。監管中對于機構暴露出的問題和臨床用藥安全隱患，第三方監管中心有義務督促其整改，并提出是否能繼續開展“互聯網＋”中藥代煎服務業務的建議。

3.3 建立機構準入及動態評估機制

為從源頭上確保機構代煎藥品的質量，建議建立“互聯網＋”中藥代煎服務機構準入制，促進機構持續加強自身軟硬件建設［14］。區域質控中心根據有關建設規范及實施細則制訂準入條件；業內專家對申報建設“互聯網＋”中藥代煎服務的機構進行審核，并現場評估及考核；綜合以上兩方面結果，只有取得“互聯網＋”中藥代煎服務資質并評估合格的機構才能開展建設。此外，設定審核評估周期，杜絕首次評估通過的機構存在一勞永逸想法，增強其持續改進質量的意識。

3.4 小結

查閱現行法規、指南及規范性文件，與中藥煎藥相關的有《醫院中藥飲片管理規范》《醫院中藥房基本標準》《醫療機構中藥煎藥室管理規范》《三級中醫醫院評審標準》《醫療機構藥事管理規定》。“互聯網＋”中藥代煎服務涉及支付、調劑、煎煮、配送、信息咨詢等多個環節，且其部分建設主體存在委托煎藥成品配送或委托中藥飲片代煎等多元化發展的情況，現有法規標準與當前現狀有一定差距，有些法規標準可適應“互聯網＋”中藥代煎服務，但需做進一步細化和更新；有些很難適應目前的操作流程，需重新界定發展中出現的新問題，故只有出臺相應實施細則，才能實現有效指導。

本次調查樣本量較小，結果有一定局限性，但可在一定程度上反映“互聯網＋”中藥代煎服務實際開展情況。目前，“互聯網＋”中藥代煎服務機構建設仍處于探索階段，在中藥房及煎藥服務、管理等方面存在薄弱點和執行不到位的情況，其相關監督機制尚未出臺，對其約束和監管存在盲點［15］，在“利潤最大化”和“法無禁止則可行”原則面前，其建設易出現良莠不齊狀況，給患者的安全有效用藥帶來極大隱患，可能會出現“方對藥對病不除”情況［16］，建議明確“互聯網＋”中藥代煎服務的監管部門，出臺建設規范指南，建立建設機構準入制。

綜上所述，“互聯網＋”中藥代煎服務順應現代人群追求快捷、高效就醫取藥醫療服務的需求，其建設在我國屬新興模式，發展趨勢方興未艾，因此，制訂全面服務質量管理控制體系迫在眉睫。廣大專業人員應積極探索建立“互聯網＋”中藥代煎服務監管主體和政策法規、操作規范和質量標準及質量保障體系，讓其在全面質控體系下良性發展，堅決杜絕違規違紀行為出現，共同努力為患者提供優質、高效的現代化中藥代煎服務。