影響骨性關(guān)節(jié)炎病人全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后脫位發(fā)生的危險(xiǎn)因素分析

宋美樂(lè)

骨性關(guān)節(jié)炎屬于退行性疾病，是由于衰老、創(chuàng)傷、肥胖、關(guān)節(jié)畸形等原因?qū)е萝浌峭嘶瘬p傷，主要臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、活動(dòng)受限以及炎癥反應(yīng)[1]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(total hip arthroplasty,THA)已在臨床上廣泛應(yīng)用，可用于治療髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎、股骨頭缺血性壞死等疾病[2]。THA在治療骨性關(guān)節(jié)炎病人中效果顯著，能有效改善病人髖關(guān)節(jié)功能[3]。但THA術(shù)后髖關(guān)節(jié)脫位為常見(jiàn)并發(fā)癥之一，嚴(yán)重影響病人康復(fù)進(jìn)程[4]。本研究對(duì)86例骨性關(guān)節(jié)炎THA病人臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討影響術(shù)后脫位的危險(xiǎn)因素，并為手術(shù)護(hù)理措施提供有效依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析我院86例行THA骨性關(guān)節(jié)炎病人臨床資料，將術(shù)后發(fā)生髖關(guān)節(jié)脫位作為觀察組(n=56)，未發(fā)生髖關(guān)節(jié)脫位作為對(duì)照組(n=30)。納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合骨關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；年齡18～80歲；同意行THA治療并順利進(jìn)行髖關(guān)節(jié)手術(shù)；臨床資料完整；依從性好，愿意配合本研究并接受隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：下肢發(fā)育畸形者；下肢骨折；由于各種原因隨訪脫落。

2 結(jié)果

2.1 影響THA術(shù)后脫位單因素分析 兩組病人性別、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后輸血率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組病人年齡、BMI、人工股骨頭直徑、麻醉方式、體位控制不當(dāng)、手術(shù)入路、術(shù)后搬運(yùn)不當(dāng)情況比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表1。

表1 影響THA術(shù)后脫位的單因素分析

2.2 THA術(shù)后脫位多因素回歸分析 經(jīng)非條件Logistic多元逐步回歸分析可知，年齡>75歲、BMI>30 kg/m2、人工股骨頭直徑<30 mm、硬膜外麻醉、體位控制不當(dāng)、后外側(cè)入路、搬運(yùn)不當(dāng)是骨性關(guān)節(jié)炎THA術(shù)后發(fā)生脫位的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。詳見(jiàn)表2。

表2 影響THA術(shù)后脫位的非條件Logistic多元逐步回歸分析

3 討論

THA用人造髖關(guān)節(jié)替換受損髖關(guān)節(jié)，改善髖關(guān)節(jié)病變帶來(lái)的疼痛感，恢復(fù)髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度[6]。大部分病人術(shù)后脫位部位功能得以恢復(fù)，但穩(wěn)定性較差，一旦發(fā)生髖關(guān)節(jié)脫位并發(fā)癥會(huì)帶來(lái)嚴(yán)重后果[7]。作為THA術(shù)后嚴(yán)重且常見(jiàn)并發(fā)癥之一，其發(fā)生率為0.3%～10.0%[8]。脫位病人需要進(jìn)行再次翻修手術(shù)，對(duì)病人預(yù)后極為不利。因此，探究髖關(guān)節(jié)術(shù)后脫位危險(xiǎn)因素并進(jìn)行分析對(duì)于減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生意義重大。

針對(duì)危險(xiǎn)因素采取相應(yīng)預(yù)防措施，是減少THA術(shù)后關(guān)節(jié)脫位發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵[9]。THA術(shù)后發(fā)生髖關(guān)節(jié)脫位原因很多，與個(gè)人體質(zhì)、手術(shù)及麻醉方式，術(shù)后恢復(fù)情況密切相關(guān)[10]。高齡作為THA術(shù)后脫位的獨(dú)立危險(xiǎn)因素一直以來(lái)被重點(diǎn)關(guān)注,與骨質(zhì)疏松密切相關(guān)[11]。有研究表明，高齡病人術(shù)后髖關(guān)節(jié)脫位風(fēng)險(xiǎn)更高[12]。這是因?yàn)殡S著年齡的增長(zhǎng)骨質(zhì)流失嚴(yán)重，較易發(fā)生骨質(zhì)疏松。本研究結(jié)果顯示年齡>75歲為術(shù)后髖關(guān)節(jié)脫位的高危因素。有研究顯示，BMI值較大病人術(shù)后更易發(fā)生關(guān)節(jié)脫位[13]，這是由于肥胖病人軟組織厚度較厚，在進(jìn)行髖關(guān)節(jié)屈曲內(nèi)收時(shí)易碰撞而導(dǎo)致脫位。針對(duì)上述危險(xiǎn)因素，對(duì)高齡病人術(shù)前補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)、增強(qiáng)體質(zhì)；術(shù)前行飲食生活起居指導(dǎo)，控制體重，加強(qiáng)鍛煉，既能有效控制BMI值，又能增強(qiáng)髖關(guān)節(jié)周圍肌力。目前THA手術(shù)入路主要有前外側(cè)入路、后外側(cè)入路和直接入路等。髖關(guān)節(jié)囊由多種韌帶組成，這些韌帶在不同方向?qū)y關(guān)節(jié)起穩(wěn)定作用，手術(shù)入路選擇應(yīng)盡量避免對(duì)組織結(jié)構(gòu)產(chǎn)生破壞[14]。鄧翔天等[15]認(rèn)為后外側(cè)入路會(huì)導(dǎo)致股骨前方牽引力不足需要通過(guò)切斷骨外旋短肌來(lái)解決，同時(shí)破壞關(guān)節(jié)囊后方結(jié)構(gòu)，穩(wěn)定性降低從而造成術(shù)后脫位發(fā)生。李文龍等[16]通過(guò)對(duì)比研究發(fā)現(xiàn)，外側(cè)入路手術(shù)視野清楚，更易于操作，同時(shí)對(duì)臀中小肌損傷較輕。本研究結(jié)果顯示，后外側(cè)入路是病人髖關(guān)節(jié)脫位的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。區(qū)域麻醉和多模式鎮(zhèn)痛有助于病人術(shù)后快速恢復(fù)早日出院。硬膜外麻醉圍術(shù)期肌張力喪失較易導(dǎo)致半脫位。區(qū)域麻醉能夠很好鎮(zhèn)痛同時(shí)能有效避免術(shù)后脫位發(fā)生情況[17]。當(dāng)人工股骨頭直徑較大時(shí)能增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度，能夠有效增加假體活動(dòng)范圍，減少假體摩擦、碰撞從而降低髖關(guān)節(jié)脫位風(fēng)險(xiǎn)。研究表明，當(dāng)股骨頭直徑>30 mm時(shí)周圍軟組織張力較強(qiáng)，能夠?qū)y關(guān)節(jié)起到一定保護(hù)作用[18]。因此，可通過(guò)術(shù)中選擇區(qū)域麻醉方式，改進(jìn)手術(shù)方法，選擇合適的體位，置換合適大小人工股骨頭來(lái)預(yù)防術(shù)后關(guān)節(jié)脫位。

THA術(shù)后要求病人保持下肢外展中立體位，盡量避免側(cè)臥和翻身，屈膝幅度在60°[19]。本研究中部分病人術(shù)后恢復(fù)過(guò)程中不注意控制體位，術(shù)后關(guān)節(jié)脫位風(fēng)險(xiǎn)增加。病人術(shù)后搬運(yùn)過(guò)程中至少需要3人輔助，分別將病人頸部、背部、下肢、腰部、髖部托住，動(dòng)作輕柔，避免用力過(guò)度導(dǎo)致肌肉牽拉[20]。本研究中搬運(yùn)不當(dāng)術(shù)后脫位發(fā)生率更高，搬運(yùn)過(guò)程中未嚴(yán)格將患肢置于外展中立位增加術(shù)后脫位的風(fēng)險(xiǎn)。針對(duì)上述危險(xiǎn)因素，應(yīng)改善術(shù)后搬運(yùn)方式以及指導(dǎo)病人臥床休息的體位。

綜上，年齡>75歲、BMI>30 kg/m2、人工股骨頭直徑<30 mm、硬膜外麻醉、搬運(yùn)不當(dāng)、后外側(cè)入路為骨性關(guān)節(jié)炎THA病人術(shù)后脫位發(fā)生危險(xiǎn)因素，在術(shù)前對(duì)高危病人危險(xiǎn)因素采取針對(duì)性干預(yù)措施，有利于降低術(shù)后髖關(guān)節(jié)脫位風(fēng)險(xiǎn)，降低再次翻修率，從而減輕病人痛苦以及家庭負(fù)擔(dān)。