泌尿系結石病人自我液體攝入管理狀況的質性研究

李莎莎，陳桂麗，龐宏奮

泌尿系結石作為泌尿外科最常見的疾病之一，其人群患病率為1%～5%，治療后易復發，據統計其1年復發率為14%，10年復發率高達50%～70%[1-2]。因此，對于泌尿系結石病人的綜合治療，不能只局限于手術治療和追求結石清除率，更應該重視預防和延緩結石的復發[3]。泌尿系結石的成因復雜多樣，與環境、飲食飲水、遺傳、機體代謝異常等諸多因素有關[4]，機體代謝和遺傳因素難以改變，但干預可控因素(環境、飲食飲水)能降低泌尿系結石的患病率和復發率，其中飲水是較易干預因素。多項研究指出,日均飲水量≥2 500 mL能有效降低泌尿系結石的發生率和復發率[5-7]。但在日常生活中單純增加飲水量，病人的執行力和依從性欠佳。日常水分攝入來源不單是飲白開水，還包括湯粥、飲料、茶、酒等，合理管理這些液體的攝入能使泌尿系結石發生率下降61%[8-10]，這比簡單指導病人飲水更加全面和人性化，也更易被人們接受。近年來國內關于泌尿系結石病人自我液體管理方面的研究較少。本研究采用質性研究的方法，旨在深入了解病人對自我液體攝入管理狀態，影響因素和配合程度，為泌尿系結石病人制訂個體化液體攝入方案和提高病人管理執行力提供參考。

1 對象和方法

1.1 研究對象 采取目的抽樣法選取2020年3月—2020年4月來廣州某三級甲等醫院泌尿外科就診的泌尿系結石病人12例為研究對象。納入標準：①診斷為泌尿系結石病人擬行手術治療的病人；②年齡≥18歲；③意識清晰，語言表達和理解能力正常；④自愿配合研究。排除標準：①合并其他嚴重心腦血管、肺、肝臟等疾病或并發癥；②各種原因導致的嚴重腎功能不全或腎衰竭；③尿路梗阻、感染和異物；④繼發其他疾病的結石。研究樣本量以信息飽和為標準[10]，最終共選取12例病人進行訪談，受訪者一般資料見表1。

表1 受訪者一般資料(n=12)

1.2 資料收集

1.2.1 制訂訪談提綱 查閱相關文獻和指南[6，8，11-15]，制訂初步訪談提綱，咨詢2名泌尿外科醫生(副主任醫師以上)，2名泌尿外科專科護士(本科以上學歷，泌尿外科工作年限≥10年),1名護理碩士研究生對訪談提綱進行修訂，形成最終訪談提綱，包括：①您知道什么是日常液體攝入管理嗎？②您平時液體攝入都包括什么呢？您傾向哪種液體攝入偏多？③您怎么看待液體攝入和結石之間的關系？④影響您液體攝入的原因是什么？⑤您覺得您每日攝入的液體(水分)是足夠的嗎？會自我監測嗎？⑥如果需要調整您的液體攝入方式您能接受嗎？困難在哪里？

1.2.2 訪談方法 本次訪談地點在泌尿外科碎石治療室，訪談采用半結構式訪談法，訪談前錄入病人相關資料。了解受訪者的相關情況，向其解釋訪談的目的、方法、內容。訪談內容使用手機同步錄音，錄音前告知錄音目的，取得訪談對象的知情同意并簽字。訪談時間維持在30 min左右，訪談過程中依循訪談提綱把握訪談方向，對文化程度較低的病人，語言應通俗易懂。認真聆聽病人訴說，隨時確認病人觀點，注意觀察病人表情、語氣、肢體動作，營造輕松的談話氛圍，循序漸進提出訪談問題，避免引導式提問。

1.2.3 資料分析方法 結束訪談后48 h內反復聆聽錄音，逐字逐句轉錄為電子信息資料，并推敲錄音中存在的問題，對訪談提綱進行修改和補充，以便下次訪談更加流暢自然。采用質性研究分析軟件Nvivo12，運用格拉斯和斯特勞斯扎根理論的實質性編碼，以自下而上的方法尋找訪談資料的核心概念，從而形成所需理論。具體步驟：①明確研究問題和研究方向；②反復熟悉閱讀原始資料，尋找資料相關的意義和關系；③導入所有資料，進行編碼準備；④一級編碼，將資料陳述概念和范疇化；⑤二級編碼，將一級編碼類屬化；⑥三級編碼通過二級編碼尋找核心概念，形成初步理論；⑦以理論飽和原則形成最終理論。

2 結果

2.1 疾病和液體攝入認知不足

2.1.1 疾病相關知識認知缺乏 受訪者不清楚泌尿系結石的表現和成因，未重視初發病史，往往是出現嚴重癥狀后才會入院就診。N3：“這次入院是因為突發疼痛，惡心、嘔吐，好難受(皺著眉頭)，為什么會嘔吐呢？我不太知道結石都有什么表現。”N6：“3月開始(腰)好痛，右邊，以前也偶爾痛過，但沒有檢查，不知道有沒有結石。”N9：“我不知道怎么形成結石的，一樣都是吃飯，為什么我就會得結石(苦笑)。”N12：“之前體檢那時結石很小，醫生說不痛不用處理，也沒有叫我多喝水，所以一直都沒有重視。”

2.1.2 液體攝入知識有一定認知，但較片面 病人對液體攝入了解不足，多停留在基礎階段(多飲水)，相對于初發結石的受訪者，結石復發受訪者會較熟悉液體攝入相關知識。N1：“知道(飲水和結石的關系)啊，以前做過泌尿系結石(手術)，醫生曾經告訴我要多喝水，我沒有規定自己喝多少水，但我覺得我每天喝的水都是夠的，我看資料說(通過)觀察尿色來觀察(身體)是不是(攝入足)夠(的)水。”N3：“沒怎么仔細了解(液體攝入和結石的關系)，但是我覺得我一直以來喝水都是比較少的，粗略了解到水喝太少會引起結石。”N5：“這次是第3次(結石)發病，知道要多喝水，之前在書本上看到過，醫生也有講過(多喝水)。以前家里沒有自來水，喝的是井水，平時我也經常喝白粥啊，喝了之后就會很多尿，我覺得白粥也算水分吧。濃湯我不喝，超過3 h的湯(對身體)不好。”N9：“不知道(喝水具體)有什么好處,大概知道喝水應該對(減少)結石好吧。我平常喝粥，喝茶和飲料不少，我不喝牛奶，這個也(和結石發生)有關系嗎？”

2.2 液體攝入習慣多樣且不規律

2.2.1 攝入量不足和攝入種類多樣 本研究絕大部分受訪者沒有測量自己液體攝入量的習慣，大部分受訪者估算液體攝入量每天≤1 000 mL，發病后飲水量有所增多；飲水種類多與地域、口感、生活環境和生活習慣有關。N3：“茶喝得多，在家都是工夫茶小杯，我本身是潮汕人。在辦公室就喝飲水機的水。平時吃飯喝湯也比較多，如骨頭湯、魚湯，以前煲湯時間比較久，最近因為發現(多喝)濃湯不好，煲湯一般都不會太濃，不敢喝老火湯。”N5：“現在(喝水)就喝我自己水杯的水，我沒有準確算過容量，1 000 mL應該有的，平常也會喝湯和茶，之前發病之前就是喝了很多濃茶。”N6：“平常喝水少，一天喝1杯水，就這個杯子大概250 mL，來醫院后能喝2杯或3杯。”N7：“(我)口味可能比較重，所以很喜歡喝飲料，也有茶飲料，偶爾飲酒，但不是每天喝酒。”N11：“以前生活在四川，都喝岷江雪山上的雪水(眼睛看向遠方)，那里的水每次燒開，壺底就會有一層白色結晶，不知道是不是礦物質。現在家就喝家里的自來水燒開。1周能喝3次湯，都是雞湯、排骨湯，一般也就煲1～2 h。”

2.2.2 液體攝入時機較隨意 本研究受訪者液體攝入主要發生在白天，集中在清晨睡醒后、出汗較多時、口渴時等，沒有目標和計劃，主動性不高。N2：“我1瓶300 mL(的水)也是分開喝的，我是小學老師，上課前會灌半杯水，然后喝完下課回來再灌半杯左右，然后再上課。課間會喝幾口，潤下喉嚨。”N4：“(我)想喝水就喝水，不想喝就不喝，以前不會主動喝水，一般口渴才喝。清晨起床會喝水，大概1杯，但是睡前和夜間醒來都不會喝水。”N7：“清晨會喝200 mL左右的水，上班就是口渴才會喝，不會太多，大概1瓶(550 mL)。”N10：“(我一般)出汗多的時候一個上午能喝2瓶礦泉水左右，汗留少了就喝1瓶，想喝就喝，有時多有時少。口渴時才會多喝水，平常不口渴的時候，就喝我們那邊潮汕的工夫茶。”

2.2.3 液體攝入環境方便 大部分受訪者液體攝入環境較為簡單(工作單位或家中)，也較便捷，在工作地點和家里都有自己的專用水杯和水源。由于生活水平的提高和地域特色，湯、粥成為日常不可缺少主食品種，飲品(飲料、牛奶、涼茶等)則可以通過購買和訂購的方式獲得。N1：“工作的時候辦公室有水杯，回到家里也有水杯，工作和家里喝水都很方便。”N2：“飲料(我)不怎么喝，我比較喜歡喝牛奶，牛奶一般早上喝。”N8：“出門渴了就買1瓶水，因為出門都不遠，到別的地方也可以喝茶，我們那里的人都喝茶(笑)。”

2.3 多種因素影響液體攝入習慣 本研究結果顯示，受訪者將影響因素歸結于工作和生活節奏、環境、自身感觀等，大部分為困擾因素，而家屬是醫務人員成為液體攝入積極因素。N2：“我經常開會，開會的時候(喝水)也不太方便，主要是上廁所不方便。”N5：“平常忙起來就忘記喝了，我現在(工作)在室內多一點，有時想不起來喝。還有白開水太淡，想喝有味道的水。”N11：“因為(我的)飯量小，所以什么也喝不多，喝太多覺得撐得慌，感覺占著胃，吃不了東西。出門不帶水杯，因為覺得太麻煩，渴的時候就買飲料。”N12：“就是覺得喝水多對我有好處嘛，我小孩也叫我多喝水啊，我小孩也是學護士的，所以會懂一些，她還跟我說喝老火湯對我不好。但是我出門不愛帶水杯，我比較怕麻煩，我出門都帶很少東西的，所以出門(喝水)比較少。”

2.4 液體攝入自我管理存在不確定性 本研究受訪者多對改善液體攝入狀態表示有興趣，并愿意參與到液體攝入自我管理中，部分受訪者對自我管理落實缺乏自信，少數受訪者由于認知缺失和生活習慣自覺落實管理存在困難。N5：“(我)每次尿都會看一下尿色會不會太深，不會憋尿。如果要增加(液體攝入量)，其實我可以喝到那么多，只不過平時懶的喝。”N6：“你跟我說了(液體管理對預防結石有好處)以后，我應該會多喝水。”N8：“我不看尿色，我老婆有時幫我看，嚴重的時候就比較深。我現在知道要少喝點茶了，但是習慣了，我可能做不到(皺眉，笑)。”

3 討論

3.1 普及疾病和液體攝入相關知識，幫助病人樹立正確的液體攝入觀念 健康相關行為的知信行理論模式認為，只有當人們了解了有關的健康知識，建立起積極的、正確的信念與態度，有可能形成有益于健康的行為[16]。曾瓊娥等[17]調查顯示中國城市居民對泌尿系結石形成原因了解的人數僅占1.74%，而他們對泌尿系結石防護知識的需求卻達到了100%。Chan等[18]的研究也表明人們對腎結石相關知識匱乏，對腎結石的合理飲食以及多喝水對預防復發的重要性知之甚少。本研究結果也驗證了病人健康教育知識的缺失。液體攝入管理在結石預防的意義不可忽視，而病人對液體管理的認知比較模糊，大部分病人知道要多喝水，但不清楚具體飲水量和種類，也很少會想到水分也可以從其他有益(減少結石形成的)液體中獲取。本研究還發現醫務人員對病人液體攝入的指導不夠全面，讓病人在疾病初期未重視和干預疾病進展。因此，在提高醫務人員相關液體攝入觀念和知識的同時，住院期間加強對病人結石成因和預防宣教，全面普及液體攝入的相關知識，包括正確液體攝入的意義、種類、量、如何自我監測等，糾正病人既往錯誤觀念。健康教育可以通過紙質版、電子版(微信公眾號)、視頻版多方式結合，提升病人液體管理的意識和相關知識的掌握效果，同時注重延續護理，幫助病人養成良好的生活習慣,促進病人健康行為的建立。

3.2 根據病人液體攝入習慣和影響因素制定針對性的液體攝入管理方案 在本研究中大部分病人沒有科學的液體攝入習慣，隨機性強，影響因素包括生活習慣、地域特征、認知水平等。如果完全改變病人既往的攝入習慣，病人的接受度和執行力欠佳。因此，可在加強病人認知水平的同時結合病人自身的攝入特點和影響因素，糾正負性因素，強化正性因素，同時了解病人的心肺腎臟功能、胃腸耐受力等，為病人量身定制液體循序漸進的攝入目標，使攝入計劃更貼近病人日常生活。主動邀請病人共同參與制訂自身的個性化方案，可有效強化病人的遵醫行為[19-20]和接受度，例如喜愛煲湯、飲茶的病人，可以減少老火湯和濃茶的攝入，改為蔬菜湯或一茶多次泡飲，減少草酸及雜質的攝入和沉積；出門建議攜帶水杯，加強病人飲水潛在意識等；對于口味較重的，排斥多飲水的病人，建議病人應用橙汁或檸檬汁代替碳酸飲料[12]等，將飲水分階段分次均勻飲用，夜間和睡前也可適當飲水稀釋濃縮尿液等。將個體化方案制訂書面文字和電子版，條理清晰，讓病人有據可循，隨時查閱。

3.3 多模式推進液體攝入方案，使有益疾病轉歸的健康行為改變能長期有效實行 自我管理是為了促進行為的改變，而不是單純地提供一個教育項目，它要求病人擺脫被動的教育，對自己的疾病負責，是健康的積極決定因素[21]。本研究結果顯示，自主能動性高的病人往往有較好的行為執行力和持久力，同時多數病人希望通過改變自身行為來預防疾病的發生發展，但對自身落實缺乏自信。在實踐中可以通過多模式結合的方式更好地落實攝入方案，包括自身賦能、社會支持、家庭支持、多媒體輔助等。自身賦能提高病人的主觀能動性，喚起病人對疾病管理的自覺，培育病人的自控感和自信，包括病人參與方案的制訂、實施和反饋、自查自身存在的問題等。在本研究中部分家庭成員對病人有積極促進的影響，所以在方案實施中重視家庭支持，包括家庭成員健康的生活方式的影響、鼓勵、幫助和監督等。在社會支持方面，醫務人員作為健康行為的教育和促進者，與病人建立良好的溝通，使病人自我管理的積極決策具有信任、尊重和在規劃健康目標時共享決策的特征[22]，能更好地引導和促進健康行為的持續進行。本研究中病人液體攝入的主動性不佳，很少能自我監測液體攝入量，即使攝入環境很方便，也只有口渴時才想起要攝入水分，這個比例占訪談人數60%左右。如何更好地提醒病人攝入液體，幫助病人每日液體攝入量達標是落實液體攝入方案關鍵因素。現階段移動醫療技術(多媒體)正以飛快的速度發展，國外研究中已將帶有傳感裝置的智能飲水瓶[23]納入病人飲水的自我管理中，取得良好成效。我們可以通過手機手表的定時提醒功能或者根據病人自身行為特點制作提醒標識督促病人定時液體攝入；將水杯放在工作生活中顯眼的位置來提醒病人去攝入有益液體；還可以推薦病人使用有刻度的水杯或測量常用的食物容器容量，便于了解自己液體攝入的量等。