高血壓病病人服藥依從性影響因素的質(zhì)性研究

張潔瓊，張 春，王海霞，蔡閔敏，豆欣蔓

高血壓是最常見的慢性非傳染性疾病，也是全球疾病負(fù)擔(dān)比例最高的疾病[1]。根據(jù)《2018年中國心血管疾病報(bào)告》顯示，我國有2.45億例病人被診斷為高血壓[2]。預(yù)計(jì)截至2025年，全球高血壓患病率將達(dá)30%[3]。適當(dāng)?shù)难獕嚎刂茖τ诒苊飧哐獕旱拈L期并發(fā)癥至關(guān)重要。藥物治療是控制高血壓發(fā)展的重要手段，而藥物依從性是實(shí)現(xiàn)預(yù)期臨床療效的關(guān)鍵[4]。服藥依從性是指病人的服藥行為與醫(yī)囑的一致性，強(qiáng)調(diào)病人在維持某種治療方案中的參與性和持續(xù)性[5]。服藥依從性作為病人的一個行為，其會受到個人因素、病情因素、治療因素、社會心理和經(jīng)濟(jì)等因素的影響。因此本研究采用現(xiàn)象學(xué)質(zhì)性研究的方法，從病人的角度深層次探討促進(jìn)與阻礙個體服藥的內(nèi)在因素，從而為臨床探究有效的服藥管理策略提供實(shí)踐依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用目的抽樣法選取2020年3月—2020年6月在蘭州市某三級甲等醫(yī)院住院的15例高血壓病病人。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合世界衛(wèi)生組織/國際高血壓聯(lián)盟(WHO/ISH)高血壓判定標(biāo)準(zhǔn):在未使用抗高血壓藥物且安靜狀態(tài)下收縮壓≥140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和(或)舒張壓≥90 mmHg，除外其他器質(zhì)性心肺血管疾病或全身性疾病所致繼發(fā)性高血壓[1]；②目前接受藥物治療且時(shí)間>6個月；③有正常的交流能力；④愿意參與和配合本研究。排除有認(rèn)知障礙、精神性疾病及嚴(yán)重急慢性疾病病人。訪談人數(shù)以信息“飽和”為標(biāo)準(zhǔn)，即訪談中獲得的信息開始出現(xiàn)重復(fù)，不再有新的、重要的主題出現(xiàn)[6]，最終確定訪談人數(shù)為15人。訪談對象一般資料見表1。

表1 訪談對象一般資料

1.2 方法

1.2.1 資料收集方法 資料收集采用半結(jié)構(gòu)式深度訪談法。訪談前向我院倫理委員會報(bào)備并向被訪談?wù)咧v述研究的目的和意義、解答病人的疑問以及獲取研究對象的同意并簽署知情同意書。研究者本人根據(jù)訪談提綱對15例研究對象進(jìn)行深度訪談。訪談在科室示教室進(jìn)行，訪談時(shí)間平均為 35 min，并全程錄音。訪談中全神貫注地聆聽，仔細(xì)觀察研究對象的表達(dá)方式與面部表情，同時(shí)適時(shí)使用反問、追問、重復(fù)、總結(jié)和回應(yīng)等訪談技術(shù)，以期獲得受訪者真實(shí)全面的觀點(diǎn)、態(tài)度和認(rèn)識，并避免有誘導(dǎo)性的暗示[7]。訪談提綱內(nèi)容為：請問您對自己目前所服藥物是否了解？請問您在服藥過程中有沒有無法按時(shí)按量服藥的情況？請談一 談您無法按時(shí)按量服藥的主要障礙有哪些？請談一談有哪些原因或方法促進(jìn)您按時(shí)按量服藥？

1.2.2 資料分析方法 訪談結(jié)束24 h 內(nèi)轉(zhuǎn)錄資料，對受訪者的所有語言和非語言信息(如語調(diào)、重音、停頓)進(jìn)行轉(zhuǎn)錄。轉(zhuǎn)錄資料分析采用Colaizzi 7步分析法：①仔細(xì)閱讀所有資料；②析取有重要意義的陳述；③對反復(fù)出現(xiàn)的觀點(diǎn)進(jìn)行編碼；④將編碼后的觀點(diǎn)匯集；⑤寫出詳細(xì)、無遺漏的描述；⑥辨別出相似的觀點(diǎn)；⑦回訪受訪者處求證。

2 結(jié)果

通過對15例高血壓病病人深度訪談，反復(fù)閱讀分析轉(zhuǎn)錄資料，進(jìn)一步編碼、 歸類，提煉主題。其服藥依從性促進(jìn)因素歸納為：良好疾病認(rèn)知、積極的健康信念、家庭及替代性經(jīng)驗(yàn)的支持；服藥依從性阻礙因素歸納為：參與用藥安全管理意識薄弱，主觀參與用藥意識過強(qiáng)；健康素養(yǎng)缺乏；治療獲益感差；就診醫(yī)務(wù)人員缺乏耐心。

2.1 高血壓服藥依從性促進(jìn)因素

2.1.1 良好疾病認(rèn)知 疾病認(rèn)知是個體出于對健康威脅或疾病反應(yīng)所形成的認(rèn)知，其形成主要基于病人對過往經(jīng)歷的體驗(yàn)，癥狀的解讀及所獲取的疾病信息[8]。 N2：“醫(yī)生說不按時(shí)吃藥，血壓就會不穩(wěn)定，而不穩(wěn)定的血壓對血管的損傷又最大，所以就按時(shí)服藥。”N12：“上次看健康欄目上說長期的高血壓會導(dǎo)致腦卒中。”N4：“這本身就是個慢性病，所以急不來，堅(jiān)持吃藥，養(yǎng)成健康的生活。”N5：“我這次入院就是因?yàn)檠獕焊叩目刂撇涣耍獕褐苯由?00 mmHg，頭很痛，主治醫(yī)生說這種情況相當(dāng)危險(xiǎn)。”

2.1.2 積極的健康信念 相關(guān)研究表明擁有積極的健康信念的個體具有較好的服藥依從性[9]。N11：“我自個感覺我這個年齡的身體還算可以，除了血壓高一點(diǎn)，只要我按時(shí)吃藥，我對我的身體還是有信心的。”N6：“我年齡不大就得了高血壓，而且這個血壓控制需要長時(shí)間藥物治療，既然這病一時(shí)半會好不了，那我積極樂觀一些。”N7：“身體健康就是孩子最大的幸福，所以說把自己照顧好，好好吃藥，控制好血壓就是對兒女最大的支持。”N12：“現(xiàn)在國家政策挺好，我也享受到了高血壓門診特殊慢性病政策，大部分藥費(fèi)也報(bào)銷了，所以我的任務(wù)就是配合好好治療。”

2.1.3 家庭及替代性經(jīng)驗(yàn)的支持 社會支持作為個體的外部資源，其可轉(zhuǎn)化為內(nèi)部資源，促進(jìn)個體積極的自我認(rèn)知[10]。與此同時(shí)他人成功經(jīng)驗(yàn)有利于增強(qiáng)個體的自我效能，他人失敗經(jīng)驗(yàn)可對個體起到激勵效果，促進(jìn)其改變不良行為、習(xí)慣，找到符合自己疾病管理經(jīng)驗(yàn)。N7:“年齡大了，老是記不住吃藥的時(shí)間，但是我閨女對我吃藥很上心，一到點(diǎn)就提醒我吃藥。”N2：“我兒子每次會都把劑量時(shí)間寫在盒子上，老伴也會提醒服藥，自己反而有時(shí)會忘記。”N11：“家里人很重視我服藥，所以我也不懈怠。”N7：“跟我一起工作的老同事，她前幾年就得了高血壓，她一直吃藥，血壓控制得很好，所以我也信只要我也這樣做，我的血壓也會控制得很好！”N1:“聽一個病友說他剛開始血壓處于一個高血壓前期，沒有聽醫(yī)生的話，結(jié)果后來頭暈的不行，最后住院調(diào)理血壓，所以早治療、早預(yù)防沒有錯。”

2.2 高血壓服藥依從性阻礙因素

2.2.1 參與用藥安全管理意識薄弱，主觀參與用藥意識過強(qiáng) 病人良好的參與用藥安全管理意識并扮演積極的角色是提高病人用藥安全的重要影響因素[11]。在本次質(zhì)性訪談中部分病人參與用藥安全管理意識薄弱，表現(xiàn)出對疾病和用藥不夠重視。N5：“覺得血壓高的不是很嚴(yán)重，自己能吃能喝覺得很健康。有的時(shí)候早晨忘記服藥，感覺沒吃就算了，少吃一次也沒什么影響，吃完藥也沒有到醫(yī)院復(fù)查，結(jié)果現(xiàn)在頭暈得厲害，吃藥也不管用，只能住院治療。”N15：“我好幾天沒有服藥，感覺身體也沒有什么不舒服，所以我感覺這個藥也不一定非要一直吃。”部分病人由于服藥影響自我的生活質(zhì)量，表現(xiàn)出抵觸長期服藥。N13:“醫(yī)生說要隨時(shí)根據(jù)癥狀和血壓的情況調(diào)整用藥，這時(shí)不時(shí)都得往醫(yī)院跑，一去就得一早上，很麻煩。”N10:“剛查出來高血壓我也不以為然，結(jié)果醫(yī)生說為了更好地控制血壓我要長期服藥，還要控制飲食、好好運(yùn)動，這對于我來說太難了，我感覺我的生活樂趣都消失了。”也有部分病人畏懼副反應(yīng)，而表現(xiàn)出過度參與。N8：“1年前我被診斷為高血壓，其實(shí)我也沒有任何癥狀，反而吃了點(diǎn)藥后腸胃不舒服了。”N14：“都說是藥三分毒，這高血壓藥物又不像感冒藥我吃1周左右就可以了，而且醫(yī)生也給我強(qiáng)調(diào)它的副作用，所以我心里早就想好血壓控制差不多我就停藥。”

2.2.2 健康素養(yǎng)缺乏 健康素養(yǎng)是指個體獲得、判斷和運(yùn)用健康信息來增進(jìn)健康、促進(jìn)醫(yī)療決策制定的一種社會交流能力。它主要包含信息獲取能力、交流互動能力、改善健康意愿和經(jīng)濟(jì)支持意愿4個方面[12]。相關(guān)研究表明健康素養(yǎng)是高血壓病病人服藥依從性與血壓控制的直接預(yù)測因素[13]。N13:“現(xiàn)在這個網(wǎng)絡(luò)信息太紛雜，各類型高血壓宣傳資料讓我們又無法判斷這些信息的可信度，不知道應(yīng)該相信哪些。”N9：“醫(yī)生、護(hù)士太忙，怕問多他們不高興，所以他們怎么說我就怎么做，我也沒有想太多。”N6：“其實(shí)蠻想建議醫(yī)生用藥，但是考慮到大醫(yī)院的權(quán)威性所以就都是聽醫(yī)生、護(hù)士的。”N14：我不想拖累兒女，醫(yī)生說吃什么藥就吃什么藥。”N15：“醫(yī)生說吃完藥復(fù)查再調(diào)藥，我沒有什么錢，所以病情緩解了就可以，沒有必要再花錢復(fù)查，我心里這么想。”

2.2.3 治療獲益感差 疾病治療期間治療方案的有效性直接影響病人的遵醫(yī)行為。個體在服藥階段因癥狀控制不佳，未明顯體驗(yàn)到藥物治療獲益感，從而產(chǎn)生焦慮、抑郁及自我效能感差等負(fù)性情緒。N13：“我吃藥快大半年了，錢也花不少了，血壓還是這么高，這治療到底有沒有效果？”N5：“你說得了這個病真麻煩，又要吃藥又要注意平時(shí)飲食，而且你看我都堅(jiān)持快半年了，血壓也沒有降下來多少，唉……”

2.2.4 就診醫(yī)務(wù)人員缺乏耐心 耐心是醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)態(tài)度的體現(xiàn)，它主要體現(xiàn)在專注、神態(tài)、語言、解釋、傾聽、告知和情緒[14]。在病人眼里醫(yī)務(wù)人員的耐心就是對自己的尊重，會讓其者感覺自己被認(rèn)真對待，從而幫助其正確地面對疾病，積極配合治療；相反醫(yī)務(wù)人員的冷漠會使個體產(chǎn)生抵觸情緒，使其疾病的不確定感增加個體的焦慮感。N15：“我本來文化程度就不高，跟醫(yī)生談話我就緊張，一緊張就記不住醫(yī)生說的，重復(fù)問醫(yī)生，感覺醫(yī)生眼神和語氣都嫌棄我，其實(shí)那么多藥怎么吃我根本就沒有聽清楚。”N5：“第一次在醫(yī)院被確診得了高血壓，一臉懵，自己也只是聽說過高血壓這個詞，醫(yī)生給我解釋病情的內(nèi)容我其實(shí)不是很理解，還說這藥要終身服用，夸大了吧！”N6：“這次來復(fù)查本想跟醫(yī)生談?wù)務(wù){(diào)藥的事情，結(jié)果醫(yī)生直接就把藥給開好，讓我去拿藥。唉！醫(yī)院的節(jié)奏太快，有沒有認(rèn)真對待我們的病就不得而知了。”

3 討論

3.1 加強(qiáng)病人疾病認(rèn)知，形成積極健康信念，增強(qiáng)治療獲益感 根據(jù)健康信念模型，病人對疾病的態(tài)度、認(rèn)知及情緒反應(yīng)可以獨(dú)立預(yù)測個體健康行為[15]。本訪談結(jié)果發(fā)現(xiàn)，良好的疾病認(rèn)知可以激發(fā)個體的危機(jī)意識，使其從內(nèi)心深處重視和感知按時(shí)服藥的益處。相反如果個體未明顯體驗(yàn)到治療獲益感，將直接影響病人的服藥依從性。因此，在日常的高血壓健康指導(dǎo)工作中醫(yī)護(hù)人員不僅要增強(qiáng)病人對疾病的基本認(rèn)知，還需要喚起病人心理的共鳴，使其真正意識到疾病對于自身的危害，從而自發(fā)參與疾病管理，產(chǎn)生行為改變的內(nèi)在動力。相關(guān)研究表明，初次診斷或者發(fā)病初期的病人更容易接受醫(yī)療教育并配合治療，遵醫(yī)行為也更高，對醫(yī)護(hù)人員的教育內(nèi)容更重視，學(xué)習(xí)態(tài)度更積極，因此我們可以向初診或依從性差的病人通過圖片、視頻等具有視覺沖擊性的宣教材料生動形象且詳細(xì)介紹疾病特點(diǎn)、遵醫(yī)囑長期規(guī)律服藥的重要性，增強(qiáng)個體治療獲益感，形成積極的健康信念[16]。

3.2 提高病人的健康素養(yǎng)，改善個體就醫(yī)體驗(yàn)，促進(jìn)個體有效利用基本公共衛(wèi)生 相關(guān)研究指出，積極改善、維持和提高病人的健康素養(yǎng)對病人健康結(jié)局的良性發(fā)展有著明顯的積極作用[17]。健康素養(yǎng)是指人們獲得、判斷、運(yùn)用健康信息以及通過社會交流來增進(jìn)健康、促進(jìn)醫(yī)療決策制訂的能力。它不僅包含健康傳播和教育，還強(qiáng)調(diào)互動和批判，要求賦權(quán)于病人、病人參與決策并積極管理自身疾病[18]。高血壓作為慢性疾病，由于其癥狀的缺乏與不典型性不易引起病人的重視，從而嚴(yán)重影響病人的治療依從性。高水平的健康素養(yǎng)病人其良好的交流、評判性能力，能夠使他們更準(zhǔn)確地解讀、體會疾病，并引起心理層面的重視，從而促進(jìn)其將所具備的執(zhí)行能力直接轉(zhuǎn)化為能夠改善其健康水平的健康行為[19]。在本次訪談中發(fā)現(xiàn)部分病人因過分依賴醫(yī)護(hù)人員，自我授權(quán)水平低，從而影響病人與醫(yī)護(hù)人員之間的及時(shí)溝通互動，因此無法獲得全面的衛(wèi)生服務(wù)信息；部分病人由于文化程度低，無法識別有效的健康信息來應(yīng)對病情管理，也有部分初診病人因?yàn)獒t(yī)生態(tài)度冷漠，對于長期服用高血壓藥物內(nèi)心產(chǎn)生焦慮與抵觸。相關(guān)研究表明，個體是否可以有效利用基本公共衛(wèi)生服務(wù)，一方面取決于醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力，一方面取決于居民自身參與意愿和健康素養(yǎng)[20]。因此一方面要從病人層面出發(fā)，幫助個體提高其健康素養(yǎng)水平，促進(jìn)其有效利用基本公共衛(wèi)生服務(wù)；另一方面要從醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力層面出發(fā)，以病人需求為導(dǎo)向，以病人的健康狀態(tài)和生活狀態(tài)為出發(fā)點(diǎn)，積極完善高血壓健康教育宣教，提升醫(yī)護(hù)人員的耐心以及人文關(guān)懷能力，建立良好的健康素養(yǎng)環(huán)境，確保病人可以便利、有效地獲得衛(wèi)生服務(wù)信息。

3.3 提高病人用藥安全參與意識，改善病人服藥依從性 病人是自身疾病治療的主體，正確的用藥參與對疾病康復(fù)起積極的作用，相反不正確的用藥參與不僅會阻礙醫(yī)護(hù)人員臨床醫(yī)療決策，影響護(hù)患溝通交流，而且會延緩疾病康復(fù)甚至導(dǎo)致疾病惡化[11]。在本次訪談中發(fā)現(xiàn)病人由于對高血壓疾病和用藥不夠重視，擔(dān)心生活質(zhì)量的影響、畏懼副反應(yīng)等使得病人主觀參與意識過強(qiáng)，從而影響病人的用藥安全。相關(guān)研究表明，順利推動病人參與安全工作的核心因素之一是健康教育[21]。它不僅可以增強(qiáng)病人的安全意識以及參與意識，而且也可提高病人參與安全工作的能力。這提示在今后的臨床實(shí)踐教育中首先應(yīng)加強(qiáng)病人參與用藥安全的具體指導(dǎo)策略，讓其參與行為具體化、合理化；其次讓病人自身樹立安全用藥的意識及認(rèn)知，促進(jìn)病人將用藥安全行為變成內(nèi)在動機(jī)和自我要求，形成內(nèi)在行動力；最后我們應(yīng)該積極有效促進(jìn)家庭成員參與，幫助病人更好地安全用藥。

4 小結(jié)

高血壓病病人良好的服藥依從性是實(shí)現(xiàn)最佳血壓控制的關(guān)鍵[22]。正確、積極地對待高血壓，是病人堅(jiān)持藥物治療的最基本前提。因此，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)提升自身耐心水平及人文關(guān)懷能力，為提高藥物依從性實(shí)施有針對性的健康指導(dǎo)策略，靈活運(yùn)用不同教育模式，提高病人疾病認(rèn)知，提高病人的健康素養(yǎng)，形成積極健康信念。同時(shí)提高病人用藥安全參與意識，促進(jìn)個體有效利用基本公共衛(wèi)生，從而有效改善病人服藥依從性。