集束化護理干預在兒科重癥監護室機械輔助呼吸患兒中的應用

陳 莎

呼吸機相關性肺炎(ventilator associated pneumonia,VAP)是一種在患兒接受機械通氣48 h后或停用機械通氣48 h內肺部發生實質感染，VAP是院內獲得性肺炎中最重要的類型[1]。VAP發生后會導致機械通氣時間延長，住院時間延長，具有高發病率和高病死率[2]。隨著呼吸機在兒科重癥監護室(pediatric intensive care unit,PICU)中的應用越來越廣泛，VAP發生率呈上升趨勢[3]。因此，采取合理有效的措施降低VAP的發生率已成為兒科重癥監護室(PICU)感染控制的首要任務，對改善預后至關重要。集束化護理作為一種新型醫療護理模式，以積極預防為主，開展循證醫學管理，以全面、規范、有針對性的預防性護理為重點，更有效地預防VAP的發生[4-5]。為此，本研究對69例機械通氣運用集束化護理干預措施，并與常規護理比較，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院PICU 2017年8月—2019年8月機械輔助呼吸患兒138例為研究對象，劃分重癥監護病區，對照組分布在A區，觀察組分布在B區，每組69例。對照組：男36例，女33例，年齡2～12(5.43±2.11)歲；觀察組：男39例，女30例，年齡1～12(5.78±2.57)歲。納入標準：①患兒均未患有其他肺部相關疾病；②患兒均符合PICU護理的相關條件;③年齡<13歲。排除標準：①無法有效配合護理；②患有較為嚴重的肺部疾病。所有患兒及家屬均簽署知情同意書，且在我院醫學倫理委員會批準下開展本次研究。兩組患兒一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 干預方法 對照組采取常規護理，嚴格按照我院兒科護理標準流程要求，結合PICU患兒病情給予相應的健康宣教、環境管理、遵醫囑用藥、飲食、生活等方面的護理。觀察組在常規護理基礎上進行集束化護理干預，具體如下[6-7]。

1.2.1 病房巡查與管理 因為PICU病人病情變化迅速，對無菌護理環境的要求也越來越高。因此，護理人員特別需要加強對PICU病房的檢查和管理。首要的是室溫盡量保持在18～22 ℃，濕度應該保持在50%～60%，每天對PICU病房進行全面消毒，做好通風。對慢性消耗性疾病及免疫力低下的病人，應采取保護性的隔離。嚴格執行巡視制度，控制人員流動，防止出現交叉感染。同時，護理人員進入PICU病房后嚴格執行相關衛生規定，佩戴相應的隔離服和口罩，確保護理效果。

1.2.2 呼吸機管道的護理 在呼吸機管道內壁形成的冷凝水屬于一種較高污染物質。呼吸循環的最低點應該放置收集瓶。應及時傾倒冷凝液水，防止倒流。因此，有必要定期進行更換呼吸機管路，盡量采用一次性呼吸機管路，每天進行加濕并更換管路，預防VAP的發生。

1.2.3 呼吸道護理 兒童應定期給呼吸道加濕，保證患兒呼吸順暢，并及時吸痰。在實際操作中應嚴格消毒，無菌手術時應從口、鼻、氣管等處進行深吸痰。同時，加強對患兒生命體征進行動態監測，清除污染物，及時傾倒冷凝液，確保管路處于最低位置，容量一般小于瓶身的1/3，以防止冷凝液回流。

1.2.4 間斷鎮靜護理 機械通氣患兒開展每日中斷鎮靜、實施每天進行喚醒，可有效防止過度鎮靜，縮減患兒機械通氣時間和住院時間。為此，有必要加強病情的觀察，及時發現不適癥狀。如有必要，可使用約束帶。因為患兒長期處于緊張的環境中，使用各種管道和儀器導致身體疼痛，而且沒有家人陪伴。因此，對患兒進行清醒時的鎮靜護理顯得尤為重要。

1.2.5 口腔護理 患兒在實施機械通氣時能有效地改變患兒的血氣指標。同時，也間接地破壞患兒喉嚨的正常生理屏障，口腔的自我清潔作用會減弱，口腔分泌物不能被吞咽而留在口腔內，成為細菌良好的培養基，并大量繁殖和分解細菌會引起口臭，引起VAP的發生。因此，護理人員需要根據兒童的實際情況開展針對性口腔護理，防止口腔黏膜干燥。

1.2.6 體位護理 美國疾病控制和預防中心(CDC)特別建議機械通氣的兒童應采取半臥位(將床頭抬高30°～45°以防止VAP)。針對昏迷的患兒，吸氣位置通常不合適。針對意識清醒的患兒，護理人員積極正確引導患兒咳嗽、咳痰。對無禁忌證的患兒，護理人員要幫助病人翻身、叩背，以保證排痰順暢，防止感染。

1.2.7 鼻飼護理 患兒在機械通氣時應常規留置胃管。每次在進食前應將胃里的空氣全部排空，以避免出現胃脹。應多餐少量，以避免反流。鼻飼前應清潔呼吸道，避免飯后吸痰引起窒息和誤吸。當胃內容物大量保存或腸鳴音消失時應停止鼻飼。

1.2.8 手部護理 手上有各種各樣的細菌，為了減少交叉感染，最基本、最有效的措施就是洗手。在機械通氣輔助的護理中術前、術后洗手。在條件允許的情況下安裝感應水龍頭、洗手液和衛生紙，可以減少由于手衛生不充分而引起的交叉感染。

1.2.9 營養指導 機械通氣患兒由于不能以進食的方式進行營養攝入，因此需要采取胃腸內、胃腸外及全腸外3種方式進行營養攝入，使患兒體內的水、電解質、酸堿保持平衡，從而能保證患兒充分有效地吸收。

1.3 評價指標 ①觀察記錄兩組患兒的機械通氣時間和PICU住院時間。②在患兒治療前后于清晨空腹抽取患兒肘動脈血3 mL，2 500 r/min 離心20 min，運用全自動血氣分析儀檢測患兒的血氣指標，主要包括二氧化碳分壓(PaCO2)、動脈血氧分壓(PaO2)、血氧飽和度(SaO2)。④VAP發生情況：記錄兩組患兒呼吸機相關性肺炎感染的發生情況。其診斷標準[8]為插管48 h后發熱，呼吸道、支氣管膿性分泌物豐富；X線檢測發現肺部出現新的或者進展中的浸潤性病灶；患兒血清檢測中白細胞≥10×109/L或≤4×109/L；患兒氣管內分泌物進行細菌培養，菌落數超過106/mL。④護理質量滿意度:滿意度問卷調查內容包括理論知識20分，醫囑執行力20分，環境管理20分，技能操作20分,突發事件處理20分。滿分為100分：非常滿意(100～80分)，滿意(79～60分)，不滿意(<60分)。滿意度=(非常滿意+滿意)/總例數×100%[9]。

1.4 統計學方法 采用SPSS21.0軟件進行數據處理，采用方差分析、χ2檢驗、t檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

表1 兩組患兒的機械通氣時間和PICU住院時間比較 單位：d

表2 兩組患兒干預前后血氣指標比較

表3 兩組患兒VAP發生率比較 單位：例(%)

表4 兩組護理質量滿意度比較

3 討論

集束化護理是護士在遵循護理的基礎上為病人制訂有針對性、有效的護理措施的一種護理模式，是臨床常見的護理模式。與傳統的護理模式相比，集束化護理更具有主動性、科學性、針對性和客觀性，能降低VAP發生率，縮短ICU住院時間[10-11]。在本研究中將病房巡視管理、呼吸機管道、呼吸道護理、口腔護理、體位護理、鼻飼護理、手部護理及營養指導等措施貫穿于集束化護理全流程中，取得了滿意效果。通過加強病房的消毒和環境管理，可有效減少患兒VAP的發生。同時，院內護士常規對呼吸機管道進行維護，適當合理調節氣道的濕化和溫度，可降低患兒下呼吸道的病菌感染。研究發現，調整患兒體位，抬高床頭，可減少誤吸的危險，預防VAP的發生[12]。資料顯示，保持良好的手衛生和口腔清潔可有效控制病原體傳播，從而降低病菌感染發生率[13-14]。此外，在臨床護理期間積極給予營養均衡治療和鼻飼喂養護理，可有效減少胃內容物的反流，保持患兒內部環境的平衡，對實現患兒早出院有一定幫助[15-17]。

本研究表明，觀察組患兒的機械通氣時間和PICU住院時間短于對照組 (P<0.05)，表明集束化干預措施縮短了患兒的機械通氣時間和PICU住院時間。張慧颿等[18-19]研究表明對ICU機械通氣患兒實施集束化護理干預，能有效地縮短機械通氣時間和ICU住院時間。兩組患兒干預前血氣指標PaCO2、PaO2、SaO2比較差異均無統計學意義(P>0.05)。干預后兩組患兒PaO2、SaO2均升高，而PaCO2值降低；且觀察組氣血指標改善程度均優于對照組(P<0.05)。趙愛真[20]研究表明采用集束化護理干預可有助于改善病人的血氣指標。觀察組患兒VAP發生率為17.39%，低于對照組的42.03%(P<0.05)，與李雙等[21-22]相關研究結果基本一致。說明對患兒采用集束化干預措施，可有效預防患兒VAP的發生。觀察組護理質量滿意度為95.65%高于對照組的78.26%(P<0.05)，說明集束化干預措施可有效提高VAP的護理質量，與宗小敏等[23]研究結論類似。同時，通過護士加強巡視和管理，嚴格執行相關細節及措施，進一步顯著提升了護理質量[24-25]。

綜上所述，針對PICU內接受機械通氣的患兒，運用集束化護理干預措施可有效預防VAP感染的發生，縮短機械通氣時間和PICU住院時間，有助于改善患兒血氣指標，提高護理質量。