國際功能、殘疾和健康分類指導下康復護理對神經源性膀胱病人康復效果的影響

廖 寒，趙文茹，吳斯亮，叢 丹，廖淑芳

神經源性膀胱即因神經系統病變導致膀胱及尿道功能出現障礙，從而引起的下尿路癥狀及并發癥的總稱，多因椎間盤疾病、外周神經病變、脊髓損傷、老年性癡呆及基底節病變等引起[1]。神經源性膀胱病人病情復雜嚴重，腎盂腎炎、腎積水、膀胱輸尿管反流等上尿路并發癥是導致病人腎衰竭，甚至死亡的主要原因[2-3]。因此，病人對于康復護理的要求較高，常規康復護理措施難以滿足其恢復需求，因此需改進康復護理措施，選擇適合病人的護理方案，以提升其康復效果。國際功能、殘疾和健康分類(International Classification of Functioning,Disability and Health,ICF)為世界衛生組織(WHO)根據世界范圍內各國衛生事業的發展情況而制定出來的一種殘疾分類體系，具有普適性及先進性特征，可對病人健康狀況進行準確評估，現已在臨床上得到應用，并取得顯著效果，但在神經源性膀胱病人康復護理中的應用卻少有報道[4-5]。神經源性膀胱病人膀胱功能受損，并存在泌尿癥狀困擾及下尿路癥狀，導致其日常生活能力降低，當前缺乏統一性標準對其康復期望、生活習慣、個人意愿及喜好等進行評估的標準[6]。本研究以2017年10月—2019年12月在我院收治的80例神經源性膀胱病人為研究對象，對其中的40例病人在康復護理時給予ICF指導，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年10月—2019年12月我院收治的80例神經源性膀胱病人為研究對象，根據隨機數字表法分為對照組、觀察組，每組40例。對照組：男26例，女14例，年齡25～55(38.83±3.79)歲；觀察組：男25例，女15例，年齡26～53(38.11±3.82)歲。納入標準：①與《實用泌尿外科學》[7]中的“神經源性膀胱”相關標準相符；②認知功能及意識狀態正常；③理解能力、溝通能力均正常；④年齡25～60歲。排除標準：①合并免疫功能障礙；②合并嚴重性感染；③合并精神疾病；④合并惡性腫瘤；⑤病歷資料不完整；⑧合并嚴重性心腦血管病癥；⑦無法耐受康復護理；⑧處于哺乳或妊娠期。所有病人及其家屬均知曉研究，并配合簽訂知情同意書。兩組病人一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經我院倫理委員會批準。

1.2 干預方法 對照組予以常規康復護理：入院后2 d對病人膀胱功能進行評定，了解其殘余尿量、膀胱容量、括約肌功能、膀胱壓力水平及膀胱感覺等，再根據評估結果指導病人進行膀胱功能訓練，予以飲水計劃，并進行間歇導尿。觀察組在對照組基礎上在ICF理論指導下予以康復護理。

1.2.1 制訂個性化康復護理方案 康復護理前以ICF個體、環境、任務相結合的形式了解病人的生活習慣、愛好、自身意愿以及個人期望康復結果，明確病人的康復目標，制訂個性化康復護理方案。

1.2.2 康復護理 尿動力學參數是評價膀胱功能的客觀定量指標，能準確反映病情變化與嚴重程度[8]。入院時護士應用尿動力學檢查評估病人的膀胱功能，判斷其膀胱壓力水平、膀胱容量以及殘余尿量，并評定泌尿癥狀困擾程度及下尿路癥狀，結合評估結果予以制訂膀胱功能訓練計劃，再結合其生活習慣予以個性化飲水計劃，實施間歇導尿模式，給予病人及其家屬詳細介紹間歇導尿方法，并指導其自行操作，再結合病人經濟狀況、病情程度及個人意愿選擇適合的導尿管，囑病人及其家屬詳細記錄排尿日記。

1.2.2.1 留置尿管 留置尿管期間使病人保持開放狀態。采取無菌原則進行操作，加強會陰護理，應用抗反流尿袋，囑咐病人加大飲水量。入住康復醫學科3～5 d內應用膀胱容量壓力測定系統評估病人膀胱功能，視個體情況遵醫囑將導尿管及時拔除，予以間歇性導尿。

1.2.2.2 實施飲水計劃 根據病人飲食習慣對其飲水量進行控制，維持1 500～2 000 mL，并于06：00～20:00對飲水量進行分配，早中晚3餐每次飲水400 mL，10:00、16:00及20:00可各加飲水200 mL；入睡前3 h禁止飲水，若病人飲用湯汁或進食水果，則需減少飲水量。

1.2.2.3 間歇導尿 首先，根據病人自排尿量及殘余尿量決定間歇導尿頻率。病人自排尿量大于100 mL，殘余尿量300 mL以下時每隔6 h導尿1次；自排尿量大于200 mL，殘余尿量200 mL以下時每隔8 h導尿1次；殘余尿量少于100 mL或為膀胱容量20%以下時可停止導尿。其次，推薦使用親水涂層的一次性無菌導尿管，也需根據病人經濟狀況、病情程度及身體解剖特征等情況選擇適合病人的導尿管；如為失禁、無尿路結石或尿液渾濁的病人選擇管徑較細的導尿管，如內外括約肌緊張且有尿路結石或尿液渾濁的選擇管徑較粗尿管。再次，需向病人及家屬進行康復清潔導尿培訓。護士操作演示導尿技術3次或4次，囑病人及其家屬認真觀摩，再指導其操作1次或2次后由病人或其家屬進行自我導尿操作。自我導尿前囑病人及其家屬嚴格按照六步洗手法進行手衛生。最后，向病人及家屬做好宣教工作，告知病人自我清潔間歇導尿是目前公認的神經源性膀胱病人自我管理膀胱功能障礙的首選方法[9-10]，讓其積極配合；介紹間歇性導尿的注意事項，囑病人嚴格執行飲水計劃，詳細記錄排尿日記。

1.2.2.4 行為療法 每次間歇導尿前配合各種輔助方法進行膀胱功能訓練。①觸發性排尿：根據病人習慣可牽拉陰毛、摩擦大腿內側、擠壓捏陰莖等，但自主神經反射亢進的高位脊髓損傷病人應小心。②尿意習慣訓練：根據病人個體化排尿習慣，指導其形成尿意習慣，于特定時間排尿，例如餐前30 min、晨起后或者睡前鼓勵病人如廁排尿，日間每隔3 h排尿1次，夜間排尿2次。③排尿意識訓練：每次排尿前5 min，指導病人平臥，想象自己處于安靜、寬敞的衛生間，予以聆聽潺潺流水聲，試圖排尿，在想象過程中病人充分利用全部感覺。④盆底肌訓練：臀部、下肢及腹部肌肉維持放松狀態，指導病人對盆底肌肉進行自主收縮，持續5～10 s，重復進行10～20次，每天3次。

1.2.3 環境改造指導 人與環境的相互影響、相互作用是環境心理學的核心主題，建筑環境、 自然環境和社會環境的失調會對人的身心健康造成負面影響[11]。對脊髓損傷致神經源性膀胱病人，需對病區住院環境進行評定，住院期間為病人提供保護和支持。病人出院前2周，由治療師進行家訪，科學為病人設計居家環境改造方案，滿足病人個性化需求。

1.2.4 心理輔導與社會參與指導 ①心理輔導：病人因疾病原因及經濟問題，心理壓力較大，護士應了解病人心理動態，及時給予疏導，讓病人有信心積極配合康復治療。②社會參與指導：脊髓損傷所致的神經源性膀胱病人，均會有不同程度的殘障，社會參與感降低。因此，護士需通過微信群、病友會等形式組織社會參與活動，于微信群中耐心解答病人疑問，不定期發布神經源性膀胱疾病知識、干預措施、預后途徑;每月召開1次病友會,邀請預后水平良好的病人進行生活體驗交流，且傳輸正能量，鼓勵病人主動參與社會活動，重新融入社會生活中。

1.3 觀察指標

1.3.1 膀胱功能 干預前、出院前1 d(干預后)分別用膀胱容量壓力測定系統評估兩組神經源性膀胱病人的膀胱壓力水平、膀胱容量以及殘余尿量。

1.3.2 泌尿癥狀困擾程度及下尿路癥狀 干預前、出院前1 d(干預后)分別評定兩組病人的泌尿癥狀困擾程度(Urinary Symptom Distress Scores，USDS)及下尿路癥狀(Lower Urinary Tract Symptoms Score，LUTS)評分，其中USDS總分為6分，得分越高泌尿癥狀困擾程度越嚴重[12]；LUTS總分為35分，得分越高下尿路癥狀越嚴重[13]。

1.3.3 日常生活能力 干預前、出院前1 d(干預后)分別以巴氏指數 (Modified Barthel Index,MBI)對兩組日常生活能力進行評定。評分項包括洗澡、大便、上下樓梯、小便、穿著、個人衛生、平地行走、如廁、轉移及進食10項，各項目總分為10分，量表總分是100分，96～100分即可獨立生活，75～95分為輕度依賴，51～74分為中度依賴，25～50分為重度依賴，≤24分為完全依賴[14]。

1.4 統計學方法 采用SPSS 20.0統計軟件分析數據，采用χ2檢驗、t檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

表1 兩組病人干預前后膀胱功能比較

表2 兩組病人干預前后泌尿癥狀困擾程度及下尿路癥狀比較 單位：分

表3 兩組病人干預前后日常生活能力比較 單位：分

3 討論

臨床治療神經源性膀胱病人時常見措施為神經電刺激方案及神經調節治療等，可有效緩解病人病情，但為進一步改善其預后水平，還需重視康復護理工作的展開，通過對上尿路功能進行有效保護，使儲尿期和排尿期的膀胱壓力維持安全水平，促進下尿路功能及時恢復，促進病人排尿能力及控尿能力提升，降低殘余尿量，從而促進病人生活能力的有效提升[15-16]。ICF理論是基于人體、個體水平對健康進行測量及描述的一種理論性框架，含有身體功能與結構、參與、活動等要素，并對個人因素及環境因素進行整合，將其視作背景性因素[17]。

ICF指導下的康復護理為近年來興起的一種護理措施，以ICF理論作為護理工作的基本框架，強調滿足病人的社會、生理及心理需求，是對現代康復護理內涵的客觀體現[18]。本研究將ICF指導下康復護理模式應用于神經源性膀胱病人中，結果顯示干預后觀察組病人膀胱壓力水平比對照組低，膀胱容量均比對照組高，而殘余尿量比對照組少，同時觀察組病人USDS及LUTS評分比對照組低(P<0.05)，提示ICF指導下康復護理有助于改善神經源性膀胱病人的膀胱功能、泌尿癥狀困擾程度、下尿路癥狀。

ICF能從身體功能、身體結構、活動和參與及背景性因素4個方面評估病人的功能和殘疾情況以及背景因素對健康的影響[19]。ICF指導下的康復護理模式，不僅考慮病人的生活習慣、愛好及個人意愿，還重點關注病人的軀體功能、環境因素及社會活動能力，并制訂實施個體化的康復護理方案。于疾病初期采取尿管開放引流，可預防尿路感染，而在恢復期予以間歇性導尿，嚴格執行飲水計劃，使膀胱規律充盈和排空，促進膀胱肌肉張力的恢復，再配合進行個體化膀胱功能訓練，通過個體化行為技巧訓練、排尿意識訓練、代償性排尿訓練及盆底肌訓練，逐漸幫助病人建立良好的排尿習慣，通過有意識地反復收縮盆底肌群，增強支持尿道、膀胱、子宮和直腸的盆底肌力量，增強控尿能力，有助于改善膀胱功能，并緩解病人泌尿癥狀困擾程度及下尿路癥狀[20-21]。同時，關注病人心理狀態及時給予疏導，進行居家環境改造及社會參與指導，提高病人自理能力。此外，本研究結果顯示干預后觀察組病人MBI評分比對照組高(P<0.05)，提示ICF指導下康復護理有助于提升神經源性膀胱病人日常生活能力。ICF指導下康復護理模式應用于神經源性膀胱病人中，采取個體、環境、任務相結合的理念，根據病人的生活習慣、愛好及個人意愿，予以制訂并實施康復護理方案，病人參與度高，康復效果明顯，因此有助于提高病人的生活自理能力[22]。

綜上所述，ICF指導下康復護理在神經源性膀胱病人中的應用效果顯著，有助于改善其膀胱功能、泌尿癥狀困擾程度、下尿路癥狀，并提升病人日常生活能力。但本次研究納入病例數有限，觀察指標偏少，因此尚需增加病例數，展開大規模、多中心研究，同時創新研究方法，并增加觀察指標，以進一步客觀評價ICF指導下康復護理在神經源性膀胱病人中的應用價值。