癌癥病人套管針不同濃度肝素封管的臨床應用研究

文啟連，姚 欣，許 江，湯 娟，藺 輝

腫瘤病人大多需要反復入院進行輸液治療，而套管針以其安全性高、操作方便等特點已廣泛運用于臨床，在減輕反復靜脈穿刺給病人帶來痛苦的同時極大地提高了工作效率。但套管針帶來的各種并發癥也隨之產生，套管針留置時間72～96 h易發生靜脈炎、堵管等導管相關性血流感染[1]。而2016年美國靜脈輸液護理學會(INS)輸液治療實踐標準推薦在可能達到治療目標的情況下，盡可能少地更換裝置[2]。研究表明惡性腫瘤病人血液呈高凝狀態，其靜脈血栓形成的危險性比普通人群高7倍[3]。對血液黏稠度高的病人進行靜脈留置導管封管時封管液的濃度需要加倍，否則易致堵管[4]。目前在國內對癌癥血液黏稠度高的高危病人用于套管針封管的肝素液濃度仍無統一標準。國內也有使用低于常規封管濃度的肝素液用于腫瘤病人的經外周靜脈置入中心靜脈導管(PICC)和中心靜脈導管(CVC)封管的相關報道，其使用肝素液濃度和劑量各不相同。我院對腫瘤病人采用不同濃度的肝素液行套管針封管，研究適合腫瘤病人套管針封管的最佳肝素的濃度取得滿意結果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2018年11月—2020年1月江西省萍鄉市人民醫院收治的173例癌癥病人臨床資料，按照靜脈留置針封管液方式分為A組(n=35)、B組(n=32)、C組(n=39)、D組(n=34)、E組(n=33)。A組采用0 U/mL肝素稀釋液封管；B組采用25 U/mL肝素稀釋液封管；C組采用50 U/mL肝素稀釋液封管；D組采用75 U/mL肝素稀釋液封管；E組采用100 U/mL肝素稀釋液封管。參加本研究病人均有自我維護套管能力，均取得經管醫生和病人的知情同意。本研究經我院倫理委員會通過。排除標準：①嚴格限制水及鈉攝入量者；②接受抗凝治療者；③上肢前臂靜脈硬化、局部靜脈炎、局部皮膚感染者；④癱瘓肢體；⑤靜脈輸注膠體、高分子、高滲溶液、血管收縮劑、對血管刺激性大的藥物者；⑥輸液療程<3 d者；⑦置管期間因活動不慎脫管者；⑧血小板、肝功能、腎功能異常者；⑨導管感染和有全身活動出血者；⑩血管條件差者。5組病人性別、年齡、血管情況比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 5組腫瘤病人一般資料比較

1.2 材料 ①病人均選用套管針，規格22G(采用同一廠家生產的)；②3M敷貼；③肝素注射液，規格12 500 U/2 mL(采用同一廠家生產的)。

1.3 研究方法 ①封管液的配制及用量：A組0.9%氯化鈉注射液(即0 U/mL肝素稀釋液)，用量2～3 mL；B組25 U/mL肝素稀釋液，用量2～3 mL；C組50 U/mL肝素稀釋液，用量2～3 mL；D組75 U/mL肝素稀釋液，用量2～3 mL；E組：100 U/ mL肝素稀釋液，用量2～3 mL。②封管方法：在每次輸液結束后均用相應濃度的封管液采用邊推邊退的正壓封管法。③套管針置管部位：上肢前臂粗、直、富有彈性的靜脈。④使用套管針的方法：用5 mL生理鹽水沖管確定套管針通暢后再行靜脈輸液，套管針留置時間不超過96 h[5]。

1.4 觀察指標

1.4.1 輸液通暢情況 通暢：每次輸液的最大流速時滴數每分鐘≥60滴。輸液不暢：每次輸液的最大流速時滴數每分鐘≤30滴。

1.4.2 導管堵塞分級標準[6]0級：注射器回抽見回血，血液內無肉眼能見血栓，推注液體順利；Ⅰ級：注射器回抽見回血，血液內有肉眼能見血栓，將血栓抽出或取出后，推注液體順利；Ⅱ級：注射器回抽未見回血，用10 mL注射器推注液體有阻力，溶栓后回血、推注順利；Ⅲ級：注射器回抽未見回血，用10 mL注射器推不動，溶栓后回血、推注順利。堵管率=(Ⅰ級+Ⅱ級+Ⅲ級)例數/總例數×100%。

1.4.3 置管時間 從置管第1天至拔管的時間。

1.4.4 拔管時不良反應 包括穿刺口滲漏、穿刺口紅腫、穿刺口疼痛。

2 結果

2.1 5組腫瘤病人套管針肝素液封管后導管堵塞率比較 經χ2檢驗，5組導管堵塞率比較差異有統計學意義(χ2=20.238，P<0.001)。進一步采用Bonferroni法進行兩兩比較，結果顯示D組、E組導管堵塞率明顯低于A組、B組、C組。見表2。

表2 5組腫瘤病人套管針肝素液封管后導管堵塞率比較

2.2 5組腫瘤病人套管針肝素液封管后導管留置時間比較 5組套管針最長留置時間比較差異均有統計學意義，其中D組91.18%的病人套管針留置時間為4 d，在5組中占比最高。見表3。

表3 5組腫瘤病人套管針肝素液封管后導管留置時間比較 單位：例(%)

2.3 5組腫瘤病人肝素液封管套管針拔管時不良反應情況比較 經χ2檢驗，5組靜脈輸液通暢率比較差異有統計學意義(χ2=24.863，P<0.001)。進一步采用Bonferroni法進行兩兩比較，結果顯示D組、E組靜脈輸液通暢率高于A組、B組、C組。經χ2檢驗，5組穿刺口滲漏率比較差異有統計學意義(χ2=28.341，P<0.001)。進一步采用Bonferroni法進行兩兩比較，結果顯示E組穿刺口滲漏率均高于其他4組，差異有統計學意義(P<0.05)。經χ2檢驗，5組穿刺口紅腫率比較差異有統計學意義(χ2=10.746，P<0.030)。進一步采用Bonferroni法進行兩兩比較，結果顯示E組刺口紅腫率均高于其他4組，差異有統計學意義(P<0.05)。經χ2檢驗，5組穿刺口疼痛率比較差異無統計學意義(χ2=5.772，P=0.217)。見表4。

表4 5組腫瘤病人肝素液封管套管針拔管時情況比較 單位：例

3 討論

腫瘤病人接受各種抗腫瘤治療所帶來的并發癥、病情進展、血管條件差等因素影響，導致病人易激惹、對治療失去信心，為減少腫瘤病人反復扎針的痛苦。因此，盡可能讓套管針多留置幾天就顯得尤為重要。封管液是確保套管針導管通暢，預防血栓形成及導管相關性感染的重要環節，封管液及濃度的正確選擇可有效避免導管堵塞或靜脈炎等并發癥的發生[7]。腫瘤細胞可直接激活凝血過程，導致凝血酶原生成，也可間接刺激單核細胞的合成和促凝血過程的再表達。癌癥病人血液呈高凝狀態，血液黏稠度高，易導致套管針堵管。堵管的發生除了與輸液藥物的配伍、封管技術、穿刺技術和疾病有關外，封管液的劑量和濃度是保持管道暢通的關鍵。臨床上留置針封管液一般采用0.9%氯化鈉注射液和25～100 U/mL肝素稀釋液[8]。高圓圓等[9]研究發現，生理鹽水封管容易發生堵管，套管針未達到使用時限就得更換，縮短了靜脈留置時間，有一定的局限。諸多研究證明肝素液作為封管液對人體血流動力學并無影響[10]。肝素溶液是一種酸性黏多糖，在體內外應用時均具有強抗凝作用，能防止血栓形成，降低血液黏稠度，同時保護血管內皮細胞，增強內皮細胞的抗血栓作用和血細胞表面負電荷，防止血細胞聚集[11]。稀釋后作為套管針封管液，可防止血液回流造成的血液凝固，但濃度不同會明顯影響套管針的有效使用時間[12]。肝素液是套管針使用最廣泛的封管液，但是其濃度相差甚遠，何種濃度具有最佳的抗栓效果及良好的安全性尚無一致意見[13]。研究發現肝素封管液濃度的不同所決定的抗凝效果以及作用時間具有較大差異[14]。目前仍沒有經過臨床隨機試驗證實的具體理想肝素封管液濃度,甚至同一醫院不同科室常規使用的肝素封管液濃度也不盡相同。

中華護理學會靜脈治療護理專業委員會頒布的《輸液治療護理實踐指南與實施細則》中推薦的肝素封管液濃度范圍為10～100 U/mL[1]；依據美國靜脈輸液護理學會(INS)的推薦[15]，為達到適當肝素化，封管液量應2倍于導管+輔助延長管容積。肝素液作為封管液在外周導管中的使用濃度應為0.25～0.5 U/(kg·h)，1 d最大劑量不應超過12 U/(kg·h)，這樣的劑量和濃度不易導致不良反應的發生。但是目前在國內對癌癥病人用于套管針封管的肝素液的濃度仍無統一標準，尤其是對于癌癥血液黏稠度高的高危病人[16]。

本研究通過應用0 U/mL(即0.9%氯化鈉注射液)、25 U/mL、50 U/ mL、75 U/mL、100 U/mL 5種不同濃度的肝素稀釋液用于套管針封管，并比較了不同濃度肝素液封管后導管堵塞情況，結果提示各組的導管堵塞率差異有統計學意義，兩兩比較結果顯示D組、E組堵管率低于A組、B組、C組，提示應用較高濃度的肝素稀釋液不易導致堵管。這與文獻報道[17]的結果一致。可能與高濃度肝素可增加抗凝血作用防止血栓形成，降低導管堵塞率且不對病人凝血機制造成影響[18]。而導管留置時間、輸液通暢情況比較結果也提示，肝素濃度較高的D組、E組導管留置時間、輸液通暢情況明顯優于A組、B組、C組。然而有趣的是，并非肝素濃度越高導管留置時間越長，75 U/mL組導管留置時間優于100 U/mL組，導管留置時間為4 d的比例高達91.18%。結合拔管時情況比較結果，似乎可以解釋上述導管留置時間的結果。且比較75 U/mL組的套管針拔管時出現并發癥比其他組均少，與郭曉瑩等[19]研究結果吻合，而且與其最佳濃度(80 U/mL)非常接近。本研究結果顯示，E組穿刺口滲漏率、穿刺口紅腫率均高于其他4組，提示更高濃度肝素稀釋液更容易導致穿刺口滲漏、紅腫等并發癥的產生[20]。本研究提示的100 U/mL組穿刺口滲漏率明顯高于其他組的結果也與張麗紅等[21]研究認為100 U/mL組靜脈炎組發生率最高的結果一致。而這些并發癥的出現可能也是導管留置時間縮短的原因。因此，綜合考慮上述的研究結果，75 U/mL的肝素稀釋液表現出其用于癌癥病人套管針封管的優勢，既能實現有效降低導管堵塞發生率、保障輸液通暢和更長的導管留置時間，有效保障了治療進行，減少了反復穿刺置管的痛苦。與此同時，相對于生理鹽水和低濃度肝素稀釋液，75 U/mL的肝素稀釋液并不明顯增加穿刺口滲漏、紅腫、疼痛等不良反應的比例，病人的舒適度和接受度更高。

通過本研究的觀察和分析，明確了癌癥病人套管針封管的安全、有效的最佳肝素封管液的濃度為75 U/mL，為癌癥病人高效、安全地使用套管針封管液提供參考，為實現癌癥病人的靜脈管理提供理論依據，適合在各級醫院腫瘤科推廣應用，具有良好的經濟效益和社會效益。