食物回避治療對牛奶蛋白過敏患兒的臨床效果分析及護理提示

郝 麗，黃永幸，岳凌青，趙青青

近些年食物過敏情況在嬰幼兒人群發生頻率不斷提升。食物過敏是指食物攝入人體后，機體由于食物的攝入發生不良的異常免疫狀況[1]。在眾多食物過敏類型中牛奶蛋白是嬰幼兒過敏性疾病中最多見的過敏原。因診斷方法及流行病學調查設計不同，牛奶蛋白過敏癥(cow′s milk protein allergy,CMPA)患病率報道不一。Lendvai-Emmert等[2]研究表明，歐美國家的發病率為2.3%～7.8%。中國部分城市的研究顯示，0～3歲嬰幼兒CMPA患病率為0.83%～3.50%[3]。醫學上對CMPA定義為機體某一種或多種牛奶蛋白產生免疫學反應，最常見致敏原是α-酪蛋白、κ-酪蛋白以及β-乳球蛋白；臨床試驗證實蛋白質具有交叉過敏性，而且大致95%母乳中含有β-乳球蛋白[4]，因此完全母乳喂養嬰幼兒也可能出現牛奶蛋白變態反應。嬰兒CMPA可累及多個系統，臨床表現多樣，多為反復發作性濕疹、胃腸道功能紊亂、缺鐵性貧血、身高體重增長緩慢、慢性咳嗽、發作性喘息等[5]。本研究針對CMPA患兒的各系統臨床癥狀指標實施評估并評分，對患兒食物回避期間各種臨床癥狀改善情況進行隨訪分析，將游離氨基酸配方奶粉/深度水解蛋白配方奶粉序貫治療對患兒治療效果和遠期預后進行評估，護理人員在對CMPA患兒護理中的提示分享如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機選取2018年6月—2019年3月鄭州大學附屬兒童醫院消化內科病房和門診就診的0～2歲確診為CMPA的患兒224例作為研究對象，其中男116例，女108例。本研究經過鄭州大學附屬兒童醫院倫理委員會批準，嬰幼兒家屬均簽署知情同意書。納入標準：①確診為CMPA患兒；②患兒給予游離氨基酸配方奶粉/深度水解蛋白配方奶粉方式實施喂養；③患兒無其他嚴重病癥，如先天性心臟病和腦部疾病等；④出生時胎齡為37～42周；⑤出生體重為2 500～4 500 g。排除標準：①有失訪情況；②研究期間有其他方式喂養；③入組時體溫大于38.5 ℃；④曾經確診為嚴重變態反應；⑤研究期間患有其他疾病，致使不能正常喂養；⑥患有先天性代謝類疾病。

1.2 干預方法

1.2.1 研究小組 研究小組由全科醫生1人、消化內科醫生1人(副主任醫師)、副主任護師1人、護士長1人、責任護士5人構成，責任護士具備5年以上兒科方面工作經驗。

1.2.2 CMPA診斷標準 研究小組結合患兒臨床表現、典型癥狀、濕疹和過敏性家族史對其進行診斷，此方法與2017年美國波士頓兒童醫院Kalach等[6]對兒童過敏癥研究基本相同；本研究運用開放性食物激發試驗用作CMPA診斷標準。實際診斷過程中對較高程度懷疑其過敏的患兒實施小劑量喂養，然后逐步提升喂養量，患兒在呈現出牛奶蛋白過敏的臨床癥狀時立即停止試驗。對試驗對象進行開放性食物回避激發試驗(OFC)后，責任護士督促其留院觀察2 h以上，針對非IgE介導的遲發型CMPA患兒囑家屬回家后持續觀察其情況，如有異常癥狀及時和醫護人員取得聯系，以便第一時間處理。

1.2.3 喂養方案及隨訪 遵照實驗設計要求，對患兒實施飲食回避6～8個月，試驗期間運用游離氨基酸配方奶粉/深度水解蛋白配方奶粉對其進行喂養，仔細觀察患兒狀態，對CMPA相對嚴重患兒可適當將替代配方喂養延長12～18個月，視患兒具體情況而定，醫護人員及時給出指導方案。責任護士為參與試驗的患兒構建獨立的營養檔案，檔案內容需明確患兒來院就診之前的喂養情況和發育情況，并對其進行CMPA癥狀相關指標評估，記錄隨訪患兒實施治療后2周、4周、6周、2個月、4個月、6個月、8個月的身體發育情況和CMPA癥狀的改善情況，并給予評估，具體記錄內容包含患兒的姓名、性別、出生日期、家屬聯系方式、患兒體重、身長、就診前喂養乳品種類(母乳、混合喂養、配方奶粉、牛奶、羊奶等)、輔食添加時間(一般分成≤4個月和4～6個月兩種)以及家族相關方面過敏史[7]，將評估數值與正常同齡嬰幼兒指標進行比較分析。對患兒實施診斷方案遵照以下兩種：①對患兒實施牛奶蛋白食物回避，為期2～4周，食物回避期間給予游離氨基酸配方奶粉/深度水解蛋白配方奶粉喂養。②依照上述內容對患兒進行開放性激發試驗。期間責任護士注意數據記錄與整理的科學性。

1.2.4 患兒癥狀分類及標準 患兒的臨床癥狀分為消化道癥狀、呼吸道癥狀、皮膚癥狀、全身癥狀四類，每種癥狀表現及評估標準如下，見表1。

表1 臨床癥狀表現及評估標準

1.2.5 隨訪情況 責任護士對患兒的隨訪情況進行記錄，隨訪內容主要有食物回避時間、每日喂哺次數、每次喂哺量、患兒期間用藥情況(外用藥物和內服藥物)、更換奶粉時體重和身長、過敏癥狀緩解時間、過敏癥狀緩解時體重、身長以及此時癥狀改善情況、喂養情況及表1的臨床癥狀評分。

2 結果

2.1 患兒一般資料 本研究患兒隨訪時間8個月，所以要求患兒參與本研究年齡應該≤14個月；食物回避前有部分用藥情況發生，占比85.71%；混合喂養患兒最多，占比45.98%；無家族過敏史患兒占比79.46%；開放性口服食物激發試驗全部呈現陽性，但不影響本研究內容，見表2。

表2 隨訪患兒一般資料(n=224)

2.2 患兒癥狀表現分析 CMPA患兒中消化道癥狀中腹瀉和血便表現最突出，依次為72.32%、61.16%；呼吸道癥狀中慢性咳嗽占比最大，達到51.79%；皮膚癥狀中濕疹樣表現最為突出，占比66.52%，SCORAD評分在0～6分占比最大；全身癥狀中絕大多數患兒出現異常哭鬧和睡眠異常，少部分患兒出現重度貧血，4.02%患兒生長發育受到影響，見表3。

表3 患兒CMPA的臨床癥狀表現(n=224)

2.3 指標評分 伴隨游離氨基酸配方奶粉/深度水解配方奶粉喂養時間延長，食物回避治療后消化道、呼吸道、皮膚以及全身癥狀均有明顯改善，2個月后消化道和呼吸道癥狀評分為0分，說明患兒的消化道和呼吸道恢復正常水平，見表4。

表4 患兒臨床癥狀指標評分 單位：分

2.4 食物回避與臨床癥狀相關性分析 對患兒實施食物回避治療可以有效改善其牛奶蛋白過敏癥狀，使患兒臨床癥狀趨于正常，食物回避與臨床癥狀呈正相關。見表5。

表5 食物回避與臨床癥狀相關性分析(r值)

2.5 食物回避后患兒體重和身高增長情況 食物回避期間患兒身高和體重明顯增加。0周至6個月患兒身高和體重與同月齡《2015年中國兒童體格發育調查》標準值比較差異有統計學意義(P<0.05)；隨訪至第8個月患兒身體恢復基本正常，與同月齡標準值間比較差異無統計學意義(P>0.05)；女患兒身高和體重比男患兒稍低，但差異無統計學意義(P>0.05)。見表6。

表6 食物回避后患兒體重和身高數值分析

3 討論

對患兒實施有效的過敏原脫離是過敏性疾病首選治療方式，實施食物回避治療對CMPA治療效果明顯，美國德州兒童醫院Bocquet等[11]曾進行相關研究。本研究對CMPA患兒的隨訪研究中，患兒就診前實施的混合喂養、人工喂養及母乳喂養中CMPA發生率差異不顯著，研究對象中有過敏性家屬史占比20.54%，參與本研究的患兒開放性口服食物激發試驗100%呈現陽性。護理提示：CMPA患兒出現異常癥狀時護理人員需第一時間給予指導及相應護理，責任護士在患兒食物回避期間指導其家屬合理食用游離氨基酸配方奶粉/深度水解蛋白配方奶粉劑量[12]。

美國哈佛醫學院兒科Silva等[13]在關于嬰幼兒過敏癥闡述中明確指出，嬰幼兒CMPA發病率逐年提高，這與中國疾病預防控制中心調查數據相一致[14]，同時指出嬰幼兒時期患兒對食物過敏的臨床癥狀趨于多樣化。本研究結果顯示，消化道癥狀中腹瀉占72.32%，血便占61.16%；呼吸道癥狀中慢性咳嗽最突出，達51.79%；皮膚癥狀中濕疹樣表現最常見，占66.52%，SCORAD評分集中在0～6分；4.02%患兒生長發育受到影響。本研究主要用游離氨基酸配方奶粉/深度水解配方奶粉對患兒的CMPA進行替代性治療(隔離過敏原)，患兒呼吸道與消化道癥狀在治療2～6周內均得到很好緩解；本研究隨訪進入尾聲階段患兒全身癥狀中仍有9名患兒出現不同程度的生長發育遲緩。護理提示：患兒在消化道、呼吸道、皮膚以及全身出現異常時，護理人員第一時間觀察癥狀表現，協助主治醫師對其進行CMPA判定和檢查，同時給予患兒相應護理，如藥物服用指導、患兒家屬心理輔導(降低焦慮情緒)及各項數據準確記錄等。

2018年日本湘南鐮倉綜合醫院兒科專家進行過關于食物回避治療與兒童過敏方面研究，與本研究相似[15]。本研究也充分證實食物回避與臨床癥狀的正向相關性，分析其原因可能是嬰幼兒時期飲食相對單一，影響物質主要是牛奶蛋白為主，然而嬰幼兒消化道發育不成熟，CMPA引起患兒消化道黏膜損傷，腸壁黏膜細胞過早暴露在過敏原中[16]，身體所需營養物質不能得到充分供給，對其進行食物回避治療后，患兒腸道黏膜的屏蔽功能獲得改善及修復，促使其臨床癥狀得到明顯改善或康復[17]。護理提示：對兒童進行食物過敏方面治療與護理過程中需注意腸道黏膜發育情況，護理人員應及時提醒家屬對其食物喂養時規避刺激性食物，以免發生腸道黏膜方面不適。

本研究表明，患兒較長期以游離氨基酸配方奶粉/深度水解配方奶粉為主要喂養方式，患兒的身高和體重從發病時期的普遍偏低到隨訪后期恢復正常且少部分患兒超出正常兒童，均說明特殊奶粉對患兒的生長發育不產生負面影響。分析其原因，主要是游離氨基酸配方奶粉/深度水解配方奶粉的分子量小，致敏性不高，而且不含有任何的肽鏈片段[18]；美國辛辛那提兒童醫院Surridge研究證實，游離氨基酸配方奶粉/深度水解配方奶粉對CMPA治療的有效率近乎99%[19]，為患兒的成長發育帶來營養與能量的雙重保障，進而促使其生長指標快速恢復到正常水平[20]。對患兒實施食物回避治療期間患兒的身高和體重明顯得到提升，數據分析得知，0周至6個月患兒的身高和體重與同月齡的《2015年中國兒童體格發育調查》標準值比較差異有統計學意義(P<0.05)；針對患兒的隨訪至第8個月患兒身體恢復基本正常或者超出正常兒童，所以與同月齡標準值之間比較差異不顯著；男患兒比女患兒身高和體重數值高，但差異無統計學意義，有研究對兒童過敏原方面研究方法有相似之處[21]。護理提示：本研究中責任護士嚴格對各項指標評估，對不同體重和需求患兒進行適當增減游離氨基酸配方奶粉/深度水解配方奶粉使用量，注意對家屬的相關方面宣教。

綜上所述，對患兒實施食物回避治療后患兒消化道和呼吸道癥狀得到極大改善，趨于康復；食物回避對患兒的皮膚癥狀和全身癥狀均有緩解，緩解情況不一致，總體趨向良好，隨訪至第8個月，患兒身高和體重與《2015年中國兒童體格發育調查》標準值無差異，同時也為兒科護理人員工作提出部分注意事項。本研究的創新性在于運用食物回避激發試驗臨床診斷作為標準對CMPA的消化道、呼吸道、皮膚以及全身癥狀實施系統性分析，得出更具說服力的評分數據。