宮頸癌根治術病人術后尿潴留預防護理的最佳證據總結

胥愛青

宮頸癌是常見女性生殖道惡性腫瘤，我國每年新增宮頸癌約14萬例，新增死亡病例約3.7萬例[1]。腹腔鏡宮頸癌根治術是臨床治療Ⅰb～Ⅱa期宮頸癌病人的經典術式，但該術式手術創傷大，且易引起神經源性膀胱麻痹，進而誘發術后尿潴留。術后尿潴留是指病人術后不能自行排尿導致膀胱內充滿尿液或殘余量超過100 mL。統計數據顯示，我國宮頸癌根治術后尿潴留發生率達17.2%～26.7%[2]，術后尿潴留發生可造成膀胱過度充盈，極易造成逼尿肌永久性損傷，需做好相應預防管理工作。本研究旨在對宮頸癌根治術后尿潴留預防護理最佳證據進行總結，為國內護士開展宮頸癌根治術后尿潴留預防護理工作提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 確定循證問題 ①成立研究小組。本研究選擇科室工作年限≥5年、護師及以上的護士4人組建研究小組，2名組員負責指南網檢索，另2名組員負責數據庫檢索，組員獨立評價文獻質量，并結合相關專業人員意見或判斷，明確文獻質量，獲取護理證據。②循證問題。研究遵循PIPOST分析法確定循證問題：證據應用群體(population)，即宮頸癌根治術病人；干預措施(intervention)，即尿潴留評估及預防護理、護士及病人認知；實施個體(professional)，即醫護人員、病人及家屬；應用結局(out come)，包括尿潴留發生率、殘余尿量、留置尿管時長、相關性感染發生率等；證據應用點(setting)，婦科腫瘤病房；證據類型(type of evidence)有臨床決策、臨床指南等4類[3]。

1.2 文獻檢索 ①關鍵詞：中文關鍵詞有宮頸癌/宮頸癌根治術、術后尿潴留/神經源性膀胱/膀胱損傷/膀胱功能、預防/護理/管理/治療,英文關鍵詞有Cervical Cancer/Cervical Radical Radical Surgery，Postoperative Urinary Retention/Neurogenic Bladder/Bladder Injury/Bladder Function,Prevention/Nursing/Management/Treatment。②檢索數據庫或指南網：包括PubMed、荷蘭醫學文摘數據庫、UpToDate、中國指南網、國際指南網、OVID循證數據庫、中國知網、萬方數據庫、維普數據庫等。③檢索時間：檢索時間為建庫日至2020年5月。

1.3 篩選整理文獻 研究篩選標準：①以宮頸癌根治術尿潴留病人為對象；②以尿潴留風險評估、護理措施、尿潴留護理管理等為主要內容；③護理評價指標涉及尿潴留發生率、尿潴留護理質量、留置導管感染率等；④文獻內容完善，且能正常獲取或下載文獻；⑤符合本研究質量評價指標；⑥中英文文獻。

1.4 文獻質量評價 ①質量評價標準。本研究根據文獻類型確定質量評價標準，其中系統評價采取多維度系統評價評估工具2(AMSTER 2)中相關評價標準，共11個條目，每個條目對應“是”“否”“不清楚”3個評價項目，對應分值為1分、0分、0.5分，共11分，<4分為低水平，5～8分為中等水平，≥9分為高水平。臨床指南研究與評價系統(AGREEⅡ)實施評價，包括6個方面，每個方面均采取7級評分法，與要求不符計1分，與要求完全相符計7分，分值范圍1～7分，每個方面得分計算公式=(實際得分-最低可能得分)/(最高可能得分-最低可能得分)×100%。根據評分情況確定文獻推薦系數，包括A、B、C 3級。A級：各方面標準化百分比≥60%；B級：3個及以上方面標準化百分比為30%～60%；C級：3個及以上方面標準化百分比小于30%。臨床決策類、證據總結類應追溯到相關證據所涉文獻的具體類型，據此確定質量評價方法[4]。②質量評價方法。由科室護士長對研究小組成員進行統一培訓，如循證護理培訓合格，則準許參加文獻質量評價工作，反之需繼續受訓，直至通過培訓考核；研究人員2人1組，參照相關評價標準對文獻質量進行評價，如兩人評價意見不一致，則通過會議表決確定。

2 結果

2.1 文獻篩選結果 共納入文獻14篇，獲取最佳證據12條。文獻相關信息見表1。

表1 納入文獻相關信息

2.2 文獻質量評價結果 臨床指南類文獻3篇，見表2；系統評價類文獻11篇，包括原系統評價類文獻6篇，證據總結類、臨床決策類文獻經轉化得到的系統評價類文獻5篇，見表3。

表2 臨床指南類文獻各領域標準化百分比、推薦級別

表3 系統評價類文獻評價結果

2.3 證據描述與總結 證據推薦分為Level 1～5級，數值越大表示級別越高。

2.3.1 宮頸癌術式 宮頸癌根治術可分為保留神經式宮頸癌根治術、根治性子宮切除術2類。趙娜等[9]研究顯示，保留神經式宮頸癌根治術病人術后尿潴留發生率明顯偏低(Level 1級)，而周暉等[18]的《2018 NCCN宮頸癌臨床實踐指南(第1版)》解讀中(Level 1級)指出，根治性子宮切除術治療中個體交感神經、副交感神經均被斷離，失去了對神經性膀胱功能的調節作用，病人術后更易發生尿潴留，相比較而言，保留神經式宮頸癌根治術更有利于預防尿潴留發生。

2.3.2 尿潴留預防干預 臨床對宮頸癌病人實施根治術治療時需根據術后導尿管留置時間選擇導尿管、確定干預措施，包括清潔性間歇導尿、恥骨上穿刺導尿、經尿道逆行留置導尿。馬色各等[12]報道顯示，間歇性導尿術適用于不同治療周期的神經源性膀胱功能障礙，而留置導尿管則更適用于不足3周的短期治療(Level 1級)。袁瑞敏等[14]研究顯示，神經源性膀胱功能障礙發生與膀胱、括約肌相關功能神經受損有關，臨床可采取骶神經調節術實施干預，以實現對膀胱副交感節前神經元的抑制，且能實現對膀胱、括約肌功能的調節，有助于膀胱尿液的排出(Level 1級)。神經源性膀胱護理實踐指南(2017年版)中指出[17]，排尿日記通過對病人日排尿量、頻次、感受情況進行記錄，明確膀胱功能狀況，有助于臨床評估尿潴留發生可能性；而尿流動力學檢查則通過量化評價殘余尿量、膀胱壓力變化、逼尿肌漏尿點壓，結合影像學檢查明確尿道括約肌功能狀況，為尿潴留預防干預提供依據(Level 5級)。

2.3.3 尿潴留藥物治療 臨床治療尿潴留病人所用藥物包括膽堿能藥物、前列腺素、α1受體阻斷劑等；Ghuman等[10]研究顯示，膽堿能藥物能作用于乙酰膽堿酯酶，明顯改善逼尿肌、平滑肌收縮程度，進而促進膀胱中尿液排出；前列腺素對傳入通路進行調節，改善膀胱興奮性，進而增強收縮力，以促進尿液排出；α1受體阻斷劑則是通過對尿道周圍平滑肌進行作用，緩解尿道肌肉收縮，以促進排尿(Level 1級)。膀胱功能鍛煉通過持續性運動鍛煉，可顯著增強腹部肌群、膀胱肌肉、排尿肌力量，進而提升膀胱內壓、腹壓，有助于尿液排出，相關研究顯示，通過膀胱功能鍛煉可顯著緩解排尿困難，減少尿液殘余量(Level 2級)。黃厚強等[13]研究指出，宮頸癌術后尿潴留中醫針灸療法包括電針、針刺、艾灸等，且取穴、留針時長差異均會影響到治療效果(Level 2級)。

2.3.4 導尿管相關感染 導尿管置管操作、置管時間是宮頸癌術后尿潴留病人并發導尿管相關感染的危險因素，臨床需加強對導尿管操作人員的培訓，規范導尿管置管、維護操作，嚴格遵循無菌原則(Level 1級)。通過在引流袋中加注殺菌液、選用復雜引流裝置，仍無法降低或避免導尿管相關感染，甚至出現感染率增大情況(Level 1級)。過度使用抗生素是尿潴留導尿管置管病人并發相關感染的危險因素之一，過度或不當使用抗生素會促進耐藥菌株形成，加之部分病人免疫力下降，導致感染率上升，臨床需加強對導尿管留置必要性的評估，并及時拔除導尿管(Level 1級)。

2.3.5 導尿管管理維護 臨床對導尿管進行日常維護時，以導尿管周圍清潔操作為主，借助相應消毒液對尿道口進行消毒仍存在尿路感染風險，且病人伴有不同程度的陰部灼熱不適感，而相比之下，借助滅菌注射液或清水擦洗尿道口情況下病人尿路感染發生率相對偏低，且極少發生陰部不適感(Level 1級)。導管或引流袋更換頻次與導尿管相關感染的發生存在相關性，頻繁更換引流袋或導管情況下相關感染發生率降低不明顯或未降低；導尿管管理維護中不需要經常更換導尿管或引流袋，應對尿袋尿液進行定期清空，避免出現溢滿、倒流等情況(Level 1級)。

2.4 最佳證據匯總 本研究通過對納入文獻的篩選得到了12項證據，涉及治療術式、預防干預、藥物治療、導尿管管理維護4個方面(A級為強烈推薦，B級為弱推薦)。①治療術式：采取保留神經式宮頸癌根治術(A級推薦)。②預防干預：如膀胱排空，則采用間歇性導尿(A級推薦)；如相關功能神經受損，則采取骶神經調節術(A級推薦)；指導開展膀胱自我管理，包括排尿日記、尿流動力學檢查等(B級推薦)。③藥物治療：采用膽堿能藥物、前列腺素、α1受體阻斷劑等藥物進行治療，能有效預防術后尿潴留(A級推薦)；對術后尿潴留病人實施針灸治療，包括電針、普通針刺、艾灸(B級推薦)；指導病人開展膀胱功能鍛煉，包括腹肌鍛煉、盆底肌鍛煉等(B級推薦)。④導尿管管理維護：開展導尿管管理維護培訓，包括無菌操作、導尿操作、尿道口周圍清潔、留置導尿管維護等(A級推薦)；如宮頸癌根治術病人術后需長期留置導尿管，則應選用12Fg硅膠導尿管(B級推薦)；遵循無菌原則執行導尿管留置操作，保證引流系統密封性，如引流系統被破壞，則及時更換(A級推薦)；優先使用滅菌注射用水、溫開水清潔尿道口周圍皮膚(A級推薦)；調節引流袋內液體液面，以低于膀胱水平且引流袋排尿端高于地面為宜，按需更換引流袋或導尿管(B級推薦)。

3 小結

本研究對宮頸癌根治術病人術后尿潴留預防護理證據進行了總結，強調護理人員應根據臨床護理實況、醫療環境、證據應用促進或阻礙因素等情況選擇合適預防護理證據，以保證證據有效性、針對性。同時，應根據尿潴留風險評估結果、個體情況編制尿潴留預防護理計劃，以保證尿潴留預防護理的個體化、動態性。本研究引用證據中涉及國外循證資源，但國內外醫療環境、人文環境及基本國情存在差異，尿潴留相關預防護理證據在國內的適用性仍有待評估，需促進相關證據本土化。