基于WOS的國際營養護理研究熱點可視化分析

權怡文

當前營養問題呈現出兩面發展趨勢，一方面對營養不良的認識逐漸加深,另一方面超重肥胖日益成為公共健康問題。研究顯示當前營養不良、超重肥胖的發生率值得關注[1-3]。此外疾病人群的營養健康問題也引起人們的關注。對營養進行管理，能夠有效預防或緩解疾病進程，而護理在其中發揮著巨大作用[4]。我國目前營養護理與國際營養護理還存在較大差距。從國際視角出發，把握近5年營養相關護理熱點，對提高國內營養護理水平有一定意義。因此，本研究擬利用Web of Science核心合集數據庫，通過可視化方法，梳理近5年國際營養護理研究脈絡，探討國際營養護理研究熱點，以期為國內學者尋找營養護理研究立足點提供參考。

1 研究方法

1.1 資料來源 本研究選取Web of Science核心合集數據庫作為文獻來源，該數據庫收錄了各領域最具權威的科學引文索引/社會科學引文索引(SCI/SSCI)學術刊物，是目前全球最具學術影響力的引文型數據庫。檢索式為(TS=Nutrition* OR TS=Enteral Nutrition* OR TS=Parenteral Nutrition* OR TS=“Trace Elements*” OR TS=“Feeding*” OR TS=“Diet*” OR TS=“Early Enteral Nutrition” OR TS=“Gastric Tube” OR TS=“Gastric Residue” OR TS=“Rectal Tube” OR TS=“Nutrition Disorders” OR TS=“Nutritional Requirements” OR TS=“Intubation” OR TS=“Dietary Requirements” OR TS=“Fat Emulsions” OR TS=“Parenteral Nutrition Solutions*” OR TS=“Malnutrition” OR TS=“Overnutrition”) AND (TS=Nursing* OR TS=Nurse)，語種為英語，檢索類型為Article，共檢索到8 147篇文獻，其中近5年文獻(2014年—2019年)共檢索得3 892篇。

1.2 分析方法 本研究以陳超美教授開發的CiteSpace可視化軟件為主要數據分析工具[5]。軟件參數設置如下：時間跨度為2014年—2019年，時間分區為1年，閾值為TOP50，選擇最小生成樹算法，對3 892篇文獻依次進行機構分析、被引期刊分析、被引文獻分析和高頻詞共現聚類分析。

2 研究結果

2.1 發文趨勢 Web of Science數據庫中關于營養護理的最早研究出現在2004年[6]，與護理其他領域相比起步較晚。如圖1所示2014年—2019年國際營養護理發文趨勢圖。

圖1 2014年—2019年國際營養護理發文趨勢圖

2.2 機構分析 節點類型選擇“機構”，運行CiteSpace得到國際營養護理領域主要機構，見表1。納入的3 892篇文章中美國發表1 483篇，約占40%；澳大利亞發表300篇，約占8%；英國發表275篇，約占7%；中國發表236篇，主要集中在華中科技大學、香港大學、北京大學等；加拿大、新西蘭、日本等國家發文量緊追其后。前10所機構中有8所在美國。已發表文章顯示，哈佛大學與弗吉尼亞州波士頓醫療系統、馬薩諸塞州總醫院在該領域研究十分密切，其主要研究方法以大樣本多中心隊列研究為主，研究方向以公共營養、腫瘤營養及護理、外科營養及護理為主；而加利福尼亞大學系統研究方向主要集中在營養風險與心血管疾病等的關系；賓夕法尼亞大學研究方向主要集中在婦女營養及兒童喂養等，且與費城兒童醫院聯系較為密切；多倫多大學研究方向主要集中在腸內喂養。

表1 國際營養護理領域主要機構

2.3 期刊分析 節點類型選擇“被引期刊”，運行CiteSpace得到國際營養護理領域的核心期刊，見表2及圖2。在國際營養護理領域具有較高學術權威的刊物包括《AMERICANJOURNALOFCLINICALNUTRITION》《PLOSONE》《JOURNALOFADVANCEDNURSING》《JOURNALOFCLINICALNURSING》《CLINICALNUTRITION》《JOURNALOFTHEAMERICANMEDICALDIRECTORSASSOCIATION》《JOURNALOFNUTRITIONHEALTH&AGING》《DIABETESCARE》《INTERNATIONALJOURNALOFNURSINGSTUDY》等，這些核心刊物均為美國及英國所有，其2018年的影響因子分別為6.568、2.776、2.376、1.757、6.402、4.899、2.66、15.27、3.57。

圖2 國際營養護理研究核心期刊圖譜

表2 國際營養護理領域主要發文期刊

2.4 引文分析 節點類型選擇“被引文獻”，運行CiteSpace得到國際營養護理領域高被引文獻，見表3。

表3 國際營養護理領域高被引文獻

2.5 關鍵詞分析 節點類型選擇“關鍵詞”，得到國際營養護理領域高頻關鍵詞，見表4。并運行CiteSpace對高頻詞進行共現分析，得到高頻詞共現網絡，見圖3。在此基礎上聚類，根據軟件后臺數據所顯示的每一類別包含的高頻詞進行解析，對相似類別進行合并，最終得到6個國際營養護理領域的研究熱點，分別為：①營養缺失病人危險因素(關鍵詞包含風險、營養、照護、營養不良、死亡率、影響、預防、營養狀況、腸內營養等)；②肥胖的管理(關鍵詞包含肥胖、超重、項目、教育、管理、預防、心血管疾病、飲食、兒童肥胖等)；③健康管理與照護干預(關鍵詞包含體力活動、干預、生活質量、結局、鍛煉等)；④不同人群營養護理(關鍵詞包含婦女、老年人、兒童、成人、青少年、嬰幼兒、孕婦、美國、初級保健、護理、護理單元等)；⑤營養失調所致急慢性疾病照護(關鍵詞包含心血管疾病、癌癥、生活質量、預防、癡呆、抑郁等)；⑥營養相關健康教育與知識(關鍵詞包含營養、支持、知識、指南、影響、問卷、聯系等)。

表4 國際營養護理領域高頻詞表

圖3 國際營養護理領域關鍵詞共現圖譜

3 討論

3.1 美國在營養護理方面處于絕對的領先地位 通過分析得出，以哈佛大學、賓夕法尼亞大學等為首的高發文量機構主要集中在美國，此外英國、加拿大等國家在營養護理方面也較為領先，中國雖然營養護理相關發文量位居前4位，但機構相對較為分散，尚未形成營養護理領域的高發文機構，有待進一步提升。以《AMERICANJOURNALOFCLINICALNUTRITION》《DIABETESCARE》等為首的高學術影響力刊物主要集中在美國，發文量前10名期刊中大部分集中在美國，說明美國在營養護理研究領域占有絕對的領先地位。我國至今仍無學術機構躋身國際營養護理研究前列，這也側面說明我國在該領域的研究與美國、英國、加拿大等西方國家還存在一定的距離。為提升國內營養護理領域的影響力，國內學者有必要關注和借鑒這些核心機構和刊物的學術成果。

3.2 國際高頻引文解析 近5年國際營養護理領域的高頻引文揭示了營養護理領域的知識基礎。以下所述為對這10篇高頻引文的簡單解讀。Chiuve等[7]通過長達24年的隨訪追蹤了71 495名女性和41 029名男性，發現按照健康飲食指數-2005(The Healthy Eating Index-2005，HEI-2005)或替代性飲食指數-2010(The Alternative Healthy Eating Index，AHEI-2010)飲食要求生活，可以有效降低慢性疾病(包括心腦血管疾病、糖尿病、癌癥或非外傷性死亡)的風險。Kaiser等[8]運用微型營養評估量表(Mini Nutritional Assessment，MNA)前瞻性評估了4 570名(75.2%女性)老年人(平均年齡82.3歲)營養不良的風險。結果發現老年營養不良患病率為22.8%(康復院50.5%，醫院38.7%，療養院13.8%，社區5.8%)，老年營養不良風險46.2%，大約2/3的研究參與者有營養風險或營養不良，應將MNA量表作為老年營養不良基本評估量表，對老年人群營養情況進行篩查。Mozaffarian等[9]通過長達20年，包括120 877名美國女性和男性的3個前瞻性隊列研究發現特定的飲食和生活方式因素與長期體重獨立相關性，發現體重與薯片、土豆、加糖飲料、未經加工的紅肉和加工肉呈正相關，與攝入蔬菜、全麥、水果、堅果和酸奶呈負相關。此外，體力活動、飲酒、吸煙、睡眠、看電視也與體重變化相關。Green等[10]系統定位和回顧已發表的質性研究，以調查護士營養篩查的障礙和促進因素。結果顯示文獻基本報道都是阻礙因素，主要包括組織文化差異、護理重點的競爭沖突、營養篩查的臨床價值判斷、護士營養培訓和教育缺乏、態度和實踐之間的差異5個主要方面。Ogden等[11]調查了2011年—2012年9 120名美國成人和兒童的肥胖情況，發現2～5歲兒童肥胖由13.9%下降至8.4%，而60歲女性肥胖率顯著增加(從31.5%增加至38.1%)，肥胖患病率仍然很高，因此繼續監視。Lim等[12]在新加坡的前瞻性隊列研究對818名成人入院時的營養狀況進行評估，分析營養不良及其對住院費用、住院時間和再入院的影響以及3年病死率情況。結果發現與營養良好病人相比，營養不良病人(29%)住院時間較長[(6.9±7.3)d vs(4.6±5.6)d)]，15 d內更有可能再次入院[ARR=1.9，95%CI(1.1,3.2)]，實際住院費用平均成本更高(P<0.014)，3年內病死率均更顯著(1年內34% vs 4.1%、2年內42.6% vs 6.7%、3年內48.5% vs 9.9%)，同時高達1/3的病人營養不良。Nieuwenhuizen等[13]通過檢索Medline、SCI、Science direct和Google數據庫，系統回顧了當前營養治療方案和影響營養攝入的因素，確定了影響營養攝入的37個因素，并將其分為3類(與環境、人和食物有關的因素)，提示護理人員的鼓勵和適當的氛圍對提升營養攝入顯得尤為重要。膳食強化、提供多樣性食物、經常提供小餐、零食，尤其是餐間口服營養補充劑(ONS)是主要手段，而小體積、能量和營養密集的口服營養補充劑可以有效地改善營養攝入。Moreira等[14]系統回顧了影響老年病人營養不良因素的縱向研究，納入的6篇縱向研究顯示營養不良的重要危險因素包括：年齡(OR=1.038,P=0.045)、住院病人的虛弱(β=0.22，P=0.036)、多藥過量(β=20.62，P=0.001)、一般健康下降(OR=1.793，P=0.008)、帕金森病(OR=2.450，P=0.047)、便秘(OR=2.490，P=0.015)、自我報告的健康狀況不良(OR=3.30，P值未給出)或中度(β=20.27，P=0.016)、認知能力下降(OR=1.844，P=0.001)、癡呆(OR=2.139，P=0.001)、飲食依賴性(OR=2.257，P=0.001)、喪失對生活的興趣(β=20.58，P=0.017)、食欲不振(β=21.52，P=0.000)、基礎口腔吞咽困難(OR=2.72，P=0.010)、吞咽功能受損(OR=2.73，P=0.015)和住院(β=21.89，P<0.001)等。Bauer等[15]采用經驗證的營養不良老年病知識問卷(KOM-G)和員工對營養護理老年病態度量表(SANN-G)調查護理人員對療養院營養不良護理的知識和態度情況。Mowe等[16]對丹麥、瑞典和挪威4 512名醫生和護士進行營養實踐不同方面的問卷調查，發現營養實踐不足的最常見原因是缺乏營養知識。25%的人發現很難確定需要營養治療的病人，39%的人缺乏識別營養不良病人的技術，53%的人發現很難計算病人的能量需求，66%的人缺乏國家臨床營養指南。提示應加強醫護人員營養知識培訓。這10篇高頻引文分別闡述了健康飲食與疾病關系、營養不良篩查與管理、營養不良影響因素、飲食與體重或肥胖關系、醫護人員營養知識能力等，提示這些方面為近5年研究者集中關注的領域。

可見越來越多的研究者關注到了護士在營養護理中的重要性，同時對于不同病人的營養篩查與管理，強調早期發現、積極干預、團隊管理，根據指南指導提升病人的營養狀況。同時，隨著生活水平的提高肥胖發病率的加速，慢性疾病越來越普遍，飲食與疾病的關系得到重視，如何促進健康飲食以減少慢性疾病發病率、防止慢性病惡化等將會是長期熱點。

3.3 國際營養護理研究熱點對我國的啟示 當前國內營養問題表現為青少年肥胖率上升[3]、老年人群(尤其是住院老年人群)營養不良問題突出。肥胖與心腦血管疾病、內分泌代謝性疾病、某些遺傳性疾病密切相關[7]，當前研究顯示越來越多的疾病發展呈現年輕化趨勢。同時營養不良等問題會延長病人住院時間、增加住院費用、甚至加快疾病進展等[12]。應積極發揮護理在營養管理方面的優勢，努力提高護理在營養管理方面的影響力，通過營養管理積極預防疾病。目前該領域與國際尚存在較大差距，通過國際營養護理研究熱點的分析，為我國營養護理研究提供參考。

3.3.1 積極發揮在營養管理的優勢，努力提升在公共衛生的影響力 當前對營養的影響主要集中在大型醫療機構中，而在公共衛生保健領域護理的影響力還很小。應該充分發揮護理在營養管理方面的優勢，建立基于不同層次醫療機構的護理營養管理體系，促進社區醫院在營養管理方面的作用。有研究顯示這種多層次聯合干預模式可以有效幫助病人進行營養管理，促進疾病恢復[17]。社區醫療單位應充分發揮對于營養的宣傳和健康教育工作，提升居民對肥胖和營養不良問題的認識[18]。同時加強對居家護理營養管理模式的探討，提升病人主動依從性。

3.3.2 促進營養專科護士的發展，加強營養知識技能培訓 目前我國營養專科護士的發展還較為落后，還在不斷探索中。國外研究指出營養專科護士的目的是為了彌補醫療行業中營養師和營養學家的短缺[19]，營養專科護士要在營養多學科團隊支持下發揮獨特的作用[20]。營養支持護士是專業的營養護理專家,其致力于保護、改善、優化病人的營養健康及機體功能,避免營養相關的疾病和損害,緩解病人營養相關的診斷治療反應,倡導關注個人、家庭、社區、人群潛在和已知的營養相關改變[21]。但研究顯示普通護士無法承擔營養專科護理的工作，需要加強相關知識和技能的培訓。Mowe等[16]的研究顯示營養實踐不足的最常見原因是缺乏營養知識，包括評估、建議等。Van Veen等[22]的研究發現知識不足主要表現在無法評估病人是否有營養問題、如何為有營養問題的病人提出有效建議。Bjerrum等[23]對參加培訓的護理人員訪談發現，短期的培訓計劃可以提高護士對營養護理的意識，建議系統培訓以提高營養專科護士能力。

3.3.3 促進營養專科護士在不同疾病人群管理中的作用 目前國內外研究均證實，營養專科護士在不同疾病人群的營養管理中起到顯著作用，尤其在慢性疾病、腫瘤、重癥病人、急性病預后中作用突出。國外研究者采取回顧性研究發現營養護士能有效降低病人發病率，極大減少了病人在疾病期和康復期的費用[24]。Aydemir等[25]研究發現采用營養護士可提高早產兒的營養支持質量，增加母乳喂養，降低生長遲緩發生率。Dux等[26]研究發現營養護士能優化神經外科病人的康復過程，實現較早口腔營養。Keohane等[27]通過一項為期3年的高質量隨機對照試驗發現營養專科護士能顯著降低腸外營養病人導管敗血癥發生率。

4 小結

本研究基于Citespace可視化工具對Web of Science核心集數據庫中營養護理研究熱點進行了分析，構建了國際營養護理知識圖譜，反映了近5年國際營養護理研究動態，對我國營養護理發展有一定啟示。但本研究僅選擇了一個數據庫進行分析，存在一定局限性。國內學者可考慮循著本研究得出的熱點和啟示，深入探索我國營養護理研究，縮短與美國營養護理差距。