乳酸脫氫酶對評估維吾爾族急性ST 段抬高型心肌梗死患者急性左心衰的臨床價值

劉佳璇 龔志文 張光武 莫力懿 張群英

（1、中山大學附屬第五醫院，廣東珠海1519000；2、喀什地區第一人民醫院，新疆喀什2844000）

心力衰竭是許多心血管危險因素和大多數心臟病的最終共同途徑，也是急性ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）的常見并發癥，發生率 10%-40%[1-2]。既往關于心梗后急性左心衰的研究很多，其中，N 端B型腦鈉肽前體（NT-proBNP）因其特異性和靈敏性高，成為檢測早期心功能水平的標志物，然而多項研究也發現，腎功能不全和存在炎癥患者NT-proBNP都會升高[3-4]，因此，使用單一指標評估心功能受到一定限制。本文旨在探討維吾爾族STEMI 患者乳酸脫氮酶（LDH）與心功能的關系，為維族心梗后急性左心衰的早期預防提供參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2020 年1-12 月全國胸痛中心平臺新疆喀什地區第一人民醫院332 例維吾爾族STEMI 患者，其中男性 277 人，平均年齡（54.78±12.42）歲，女性 55 人，平均年齡（62.62±9.98）歲。入選標準：（1）符合STEMI 診斷標準的患者；（2）臨床病例資料完整。排除標準：（1）伴有其他系統惡性腫瘤；（2）非STEMI 導致的急性心衰；（3）曾因其他各種病因出現心衰；（4）慢性腎功能不全。

1.2 方 法

根據患者在住院期間是否發生急性左心衰分為兩組，心梗后急性左心衰定義為Killip 分級≥Ⅱ級，其中心衰組174 例，對照組158 例。

1.3 觀察指標

（1）收集入選患者的臨床資料，包括年齡、性別、靜息心率、高血壓史、糖尿病史、高脂血癥史、Killip分級、是否行直接經皮冠狀動脈介入治療（PCI）。

（2）收集入選患者入院后首次檢查結果，包括LDH、左心室射血分數（LVEF）、左室舒張末期內徑（LVEDD）、D-二聚體、血清肌酐（Cr）、總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDLC）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）。

1.4 統計學處理

應用SPSS 24.0 對數據進行統計分析，符合正態分布的計量資料以表示，組間比較采用t檢驗，非正態分布的計量資料以M（Q1，Q3）表示，組間比較采用Mann-Whitney U 檢驗。計數資料以例數n(%)表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher 確切概率法，利用單因素logistic 回歸對可能因素進行篩選，進一步采用多因素logistic 回歸進行分析，ROC 曲線評價相關危險因素預測心梗后急性左心衰的價值，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者基線資料比較

心衰組年齡、心率、LDH 水平、D-二聚體水平、Cr 水平、糖尿病史占比、LVEDD 明顯高于對照組（P＜0.05），而心衰組 TG 水平、LVEF 明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組患者性別、TC、LDL-C、HDL-C、高血壓史、高脂血癥史、是否行直接PCI 術比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組STEMI 患者基線資料比較 [n(%)/]

表1 兩組STEMI 患者基線資料比較 [n(%)/]

注：LDH：乳酸脫氫酶；Cr：血清肌酐；TC：總膽固醇；TG：甘油三酯；LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇；HDL-C：高密度脂蛋白膽固醇；LVEF：左心室射血分數；LVEDD：左室舒張末期內徑；*M（Q1，Q3）。

基線資料年齡（歲）男性心率（次/min）*LDH（U/L）*D-二聚體（mg/L）*Cr（μmol/L）*TC（μmol/L）*TG（μmol/L）*LDL-C（μmol/L）*HDL-C（μmol/L）*高血壓糖尿病高脂血癥直接PCI 術LVEF（%）*LVEDD（mm）*心衰組（n=174）58.41±11.91 140（80.46）87（75，100）733.5（432.5，1157）0.53（0.28，1.35）63.15（52，77.13）3.97（3.55，4.57）1.25（0.90，1.76）2.61（2.15，3.18）0.96（0.82，1.10）59（33.91）46（26.44）6（3.45）67（38.51）57.91（45.74，63.02）49（46，54）對照組（n=158）53.51±12.43 137（86.71）82（74，92）603.5（382.75，887.5）0.37（0.21，0.67）58.50（50.48，67.65）4.22（3.60，5.04）1.43（1.10，2.00）2.71（2.24，3.34）0.94（0.83，1.09）49（31.01）23（14.56）2（1.27）68（43.04）62.14（55.73，64.37）47.5（46，50）t/Z/χ2 值-3.667 2.340-2.269-2.891-2.819-2.766-1.741-2.793-1.557-0.524 0.316 7.098 0.705-4.672-3.460 P 值<0.001 0.126 0.023 0.004 0.005 0.006 0.082 0.005 0.119 0.600 0.574 0.008 0.288 0.401<0.001 0.001

2.2 STEMI 患者心衰的獨立危險因素

多因素logistic 回歸分析結果顯示，年齡、快心率、糖尿病史、Cr 和LDH 水平升高是維吾爾族STEMI 患者心衰的獨立危險因素（P＜0.05），見表 2。

表2 STEMI 患者心衰的獨立危險因素

2.3 獨立危險因素預測心衰事件的價值

如圖 1 所示，年齡、心率、LDH 和 Cr 的 ROC 曲線下面積 AUC（95%CI）分別是 0.617（0.557-0.678）、0.572（0.510-0.634）、0.592（0.531-0.653）和 0.588（0.527-0.649），其最佳界值下的預測靈敏度和特異性，見表3。

圖1 年齡、心率、血清肌酐和LDH預測心衰事件的ROC 曲線

表3 年齡、心率、LDH 和Cr 預測在院期間心衰事件的價值

3 討 論

我國心肌梗死發病率逐年升高，這些患者成為心衰的高危人群，心衰發生率呈上升趨勢[5-6]，因此，早期評估及預測心梗患者心功能水平，及時采取干預措施降低急性左心衰發生風險十分重要。在既往研究中發現，高水平LDH 與多數疾病的不良預后和全因死亡率增加有關，包括急性失代償性心衰、代謝綜合征和肺栓塞等[7-8]，但關于LDH 與心梗后急性左心衰關系的研究很少，本研究發現，LDH 對STEMI患者急性左心衰有一定的預測價值。

年齡是心梗后急性左心衰的危險因素，與國內既往報道相符[9-10]。有研究發現，PCI 治療效益從65歲以后開始下降[11]，且高齡患者心梗后心肌細胞凋亡水平明顯升高[12]，引起心臟重構，最終導致急性左心衰發生。快心率和Cr 水平升高也與心梗后急性左心衰有關，可能是由于心梗后心排出量減少，一方面出現代償性心率加快，增加了心肌耗氧量，心肌缺血、缺氧進一步加重；另一方面導致腎臟灌注不足，腎小球濾過率下降，反射性激活RAAS，出現水鈉潴留[6，13]，增加急性左心衰發生風險。

糖尿病也是心梗后急性左心衰的常見危險因素，與國內既往研究相符[14]，可能是由于長期高血糖干擾脂代謝過程，加速了大血管動脈粥樣硬化。既往多個研究發現，入院時基線血糖高的STEMI 患者可加重心功能下降，尤其是血糖＞7.8mmol/L者[10，15，16]，而維吾爾族患者日常以馕、饃和面食等淀粉含量高的食物為主，平日血糖控制不佳，入院時往往存在更高的基線血糖水平，從而增加急性左心衰發生風險。近來研究發現，使用鈉-葡萄糖協同轉運轉運蛋白2（SGLT-2）抑制劑可以減少心衰的發生并顯示出腎臟保護作用，而過氧化物酶體增殖激活受體（PPAR）激動劑可能增加心衰發生風險[17-18]，所以對于合并2 型糖尿病的STEMI 患者，住院期間建議使用SGLT-2 抑制劑控制血糖，避免使用PPAR 激動劑，以減少急性左心衰事件的發生，改善預后。

目前，關于LDH 與STEMI 患者急性左心衰的關系研究很少，我們發現LDH 是STEMI 患者急性左心衰的危險因素。Peter 等人發現心梗后LDH 累積釋放量可用于評估梗死面積，在高水平LDH 患者中，前部梗死占比更大，且伴有LVEF 降低[19]。這表明高水平LDH 患者罪犯支可能為左前降支，心肌梗死面積更大，導致LVEF 降低，心臟負荷和耗氧量增加，心功能惡化，最終導致急性左心衰。同時，LDH廣泛存在于全身各種組織，可能是一種全身性炎癥標記物[8]，代表了所有被損傷的器官的綜合情況，高水平LDH 患者可能因大面積心肌損傷，發生嚴重的炎癥反應，加重組織損傷，增加急性左心衰發生風險。我們發現，STEMI 本身就存在LDH 升高，所以當LDH 高于正常值4 倍時對心梗后急性左心衰的預測價值更好。其次，有研究表明，高水平LDH 的STEMI 患者1 年內全因死亡率和心因性死亡率明顯高于低水平LDH[19]，表明LDH 水平對心梗患者預后有重要價值。關于不同水平LDH 對STEMI 患者急性左心衰的預測價值和遠期預后的相關性有待進一步研究。所以，對于STEMI 患者，可以通過LDH水平，結合其他心功能指標，對患者心功能進行評估，對高水平LDH 患者重點關注和進行早期干預，從而降低這一人群急性左心衰發生風險。

我們的研究提示，年齡、心率快、Cr 升高、高水平LDH 和糖尿病史是維族STEMI 患者急性左心衰的獨立危險因素，結合其他因素，LDH 可用于評估心梗后急性左心衰風險。

本研究存在一定的局限性，由于是回顧性研究，未進行隨訪，無法得知LDH 與患者的遠期預后的相關性；研究來自單中心，今后需要補充漢族人群的數據進行進一步研究。