活動(dòng)平臺(tái)與固定平臺(tái)單髁置換治療膝內(nèi)側(cè)單間室骨關(guān)節(jié)炎的短期療效及成本對(duì)比

馬銳祥 李乾明 張賢祚 董家樂(lè) 黃 威 禹德萬(wàn) 孔 榮 尚希福 朱 晨

膝關(guān)節(jié)單髁置換(unicompartmenttal knee arthroplasty, UKA)是治療膝關(guān)節(jié)單間室病變的有效手段。近年來(lái)有研究表明，UKA較傳統(tǒng)的全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)?；诓煌募袤w設(shè)計(jì)，單髁置換假體有活動(dòng)平臺(tái)和固定平臺(tái)兩種類型。針對(duì)2種類型假體的臨療效對(duì)比已有較多研究，但缺乏2種假體醫(yī)療費(fèi)用對(duì)比的相關(guān)研究，這也是假體選擇的重要參考因素。本文回顧性分析了活動(dòng)平臺(tái)與固定平臺(tái)單髁置換患者的相關(guān)臨床資料，對(duì)臨床效果和醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行對(duì)比，為臨床單髁假體的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年1～10月在中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院因膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)單間室骨性關(guān)節(jié)炎接受UKA手術(shù)治療的40例患者為研究對(duì)象，根據(jù)術(shù)中選用的假體類型不同分為活動(dòng)組(活動(dòng)平臺(tái)假體)20例和固定組(固定平臺(tái)假體)20例。納入標(biāo)準(zhǔn)：膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)單間室骨關(guān)節(jié)炎者；膝關(guān)節(jié)外側(cè)間室和髕股關(guān)節(jié)無(wú)骨關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)者；前后交叉韌帶和內(nèi)外側(cè)副韌帶功能良好者；內(nèi)翻畸形小于5度者；固定屈曲畸形小于15度者。排除標(biāo)準(zhǔn)：患側(cè)膝關(guān)節(jié)存在既往半月板或膝關(guān)節(jié)周圍手術(shù)史者；臨床資料不完整者。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 活動(dòng)組 患者術(shù)前均拍攝患肢膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線、雙下肢全長(zhǎng)片、膝關(guān)節(jié)核磁共振。患者均在全麻狀態(tài)下進(jìn)行手術(shù)，手術(shù)均由同一位高年資主任醫(yī)師完成。采用Oxford活動(dòng)平臺(tái)單髁假體進(jìn)行手術(shù)。手術(shù)步驟：麻醉滿意后，患者取平臥位，捆扎止血帶，常規(guī)消毒、鋪巾。止血帶充氣，壓力45 kPa(1 mmHg≈0.133 kPa)。膝前內(nèi)側(cè)縱形切口，自髕骨內(nèi)上側(cè)止于脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)緣，依次切開(kāi)皮膚、皮下組織和筋膜，沿髕骨內(nèi)側(cè)緣切開(kāi)，繼續(xù)向下沿髕韌帶內(nèi)側(cè)緣止于脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)。從關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)面切除脂肪墊，顯露膝關(guān)節(jié)前部。屈膝90°，沿附著部銳性剝離前內(nèi)部關(guān)節(jié)囊。清理關(guān)節(jié)腔，股骨滑車周圍去神經(jīng)化，切除內(nèi)側(cè)半月板。利用往復(fù)鋸及擺鋸作內(nèi)側(cè)脛股關(guān)節(jié)軟骨面的截骨。適當(dāng)截除內(nèi)側(cè)脛骨平臺(tái)，股骨髁則只去除軟骨面至軟骨下骨。股骨髁插入大小合適的模具、脛骨平臺(tái)及襯墊，見(jiàn)力線及穩(wěn)定性好，將骨水泥攪拌至合適程度，將各假體植入，稍加壓，然后保持至骨水泥固化為止，使假體、骨水泥和骨面密切接觸，同時(shí)去除多余骨水泥。沖洗切口,嚴(yán)密止血，清點(diǎn)器械、紗巾無(wú)誤后，逐層縫合切口。術(shù)后所有患者住院期間均使用低分子肝素抗凝，出院后口服利伐沙班至術(shù)后30 d。術(shù)前半小時(shí)首次預(yù)防性使用抗生素，術(shù)后抗生素使用48 h。術(shù)后第1天完善膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線和下肢血管B超。術(shù)后康復(fù)自手術(shù)日開(kāi)始，術(shù)后當(dāng)天麻醉清醒后即囑患者下地，每日鍛煉膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)。

圖1 右側(cè)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)平臺(tái)單髁置換注：A和B分別為右膝關(guān)節(jié)術(shù)前正側(cè)位片，可見(jiàn)右膝內(nèi)側(cè)骨性關(guān)節(jié)炎改變，關(guān)節(jié)間隙狹窄；C和D分別為右膝關(guān)節(jié)術(shù)前冠狀面及矢狀面MRI，前內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨髓水腫明顯，關(guān)節(jié)面軟骨損傷；E和F分別為右膝關(guān)節(jié)術(shù)后正側(cè)位片，活動(dòng)平臺(tái)單髁假體位置良好

1.2.2 固定組 采用LINK固定平臺(tái)單髁假體進(jìn)行手術(shù)。手術(shù)步驟：麻醉滿意后，患者取平臥位，捆扎止血帶，常規(guī)消毒、鋪巾。止血帶充氣，壓力45 kPa。膝前內(nèi)側(cè)縱形切口，自髕骨內(nèi)上側(cè)止于脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)緣。依次切開(kāi)皮膚、皮下組織和筋膜，沿髕骨內(nèi)側(cè)緣切開(kāi)，繼續(xù)向下沿髕韌帶內(nèi)側(cè)緣止于脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)。從關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)面切除脂肪墊，顯露膝關(guān)節(jié)前部。屈膝90°，沿附著部銳性剝離前內(nèi)部關(guān)節(jié)囊。清理關(guān)節(jié)腔，股骨滑車周圍去神經(jīng)化，切除內(nèi)側(cè)半月板。利用往復(fù)鋸及擺鋸作內(nèi)側(cè)脛股關(guān)節(jié)軟骨面的截骨。適當(dāng)截除內(nèi)側(cè)脛骨平臺(tái)，股骨髁則只去除軟骨面至軟骨下骨。插入大小合適的模具，見(jiàn)力線及穩(wěn)定性好，將骨水泥攪拌至合適程度，將各假體植入，稍加壓，然后保持至骨水泥固化為止，使假體、骨水泥和骨面密切接觸，同時(shí)去除多余骨水泥。沖洗切口，嚴(yán)密止血，清點(diǎn)器械、紗巾無(wú)誤后，放置引流管一根，逐層縫合切口。術(shù)后處理同活動(dòng)組。

圖2 左側(cè)膝關(guān)節(jié)固定平臺(tái)單髁置換注：A和B分別為左膝關(guān)節(jié)術(shù)前正側(cè)位片，可見(jiàn)左膝內(nèi)側(cè)骨性關(guān)節(jié)炎改變，關(guān)節(jié)間隙狹窄；C和D分別為左膝關(guān)節(jié)術(shù)前冠狀面及矢狀面MRI，前內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨髓水腫明顯，骨質(zhì)囊變，關(guān)節(jié)面軟骨有損傷；E和F分別為左膝關(guān)節(jié)術(shù)后正側(cè)位片，固定平臺(tái)單髁假體位置良好

1.2.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) ①圍手術(shù)期指標(biāo)：主要包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和住院時(shí)間。②美國(guó)特種外科醫(yī)院(hospital for special surgery，HSS)評(píng)分： 在術(shù)前及末次隨訪時(shí)對(duì)HSS評(píng)分進(jìn)行比較分析，此評(píng)分包括疼痛、功能、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、肌力、屈膝畸形、穩(wěn)定性等6個(gè)方面，最高100分，最低0分，分?jǐn)?shù)越高，提示關(guān)節(jié)恢復(fù)愈佳。③醫(yī)療總費(fèi)用：包括假體、骨水泥、醫(yī)用紗布、彈力繃帶、敷貼、一般切口消毒換藥用品、血液檢查、影像檢查、藥物、康復(fù)治療、食宿和外科護(hù)理以及麻醉等費(fèi)用。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和住院時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較

2.2 兩組手術(shù)前后HSS評(píng)分比較 兩組術(shù)前HSS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

>0.05)。兩組手術(shù)前后HSS評(píng)分差值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后HSS評(píng)分比較分)

2.3 兩組醫(yī)療成本比較 活動(dòng)組醫(yī)療總費(fèi)用[(41 449.2±722.1)元]高于固定組[(32 305.2±1 333.9)元]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

t

=26.960，

P

<0.001)。

3 討論

目前臨床常用的單髁假體包括聚乙烯襯墊，可在脛骨平臺(tái)假體光滑面活動(dòng)的活動(dòng)平臺(tái)假體和聚乙烯襯墊固定在脛骨平臺(tái)表面不能活動(dòng)的固定平臺(tái)假體，由于2種假體設(shè)計(jì)理念和手術(shù)操作技術(shù)不同，假體放置位置、下肢力線矯正、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況等可能存在差異，對(duì)于2種假體的選擇還存在分歧和爭(zhēng)議。本研究比較了2種不同類型假體單髁置換手術(shù)的臨床療效和醫(yī)療成本，可為臨床提供一定參考。

理論上，活動(dòng)平臺(tái)單髁置換假體構(gòu)造更接近人體膝關(guān)節(jié)生物力學(xué)特性，這種設(shè)計(jì)方式可保證關(guān)節(jié)活動(dòng)達(dá)到高屈曲，增加接觸面積，無(wú)邊緣應(yīng)力，減少半月板襯墊磨損，能延長(zhǎng)關(guān)節(jié)的生存率。然而活動(dòng)平臺(tái)單髁置換對(duì)術(shù)者的手術(shù)技術(shù)要求較高，如果術(shù)后膝關(guān)節(jié)下肢力線不良和軟組織平衡欠佳，活動(dòng)平臺(tái)單髁置換后出現(xiàn)聚乙烯襯墊脫位、外側(cè)間室加速退變等并發(fā)癥發(fā)生率將明顯增加，嚴(yán)重影響假體的生存率。LINK固定平臺(tái)單髁置換假體因聚乙烯襯墊和脛骨假體一個(gè)整體設(shè)計(jì)的原因，活動(dòng)時(shí)關(guān)節(jié)面的受力不能完全均勻的分配，同時(shí)限制了襯墊的活動(dòng)，導(dǎo)致假體邊緣負(fù)荷過(guò)重，磨損增加。然而固定平臺(tái)假體手術(shù)操作簡(jiǎn)單、早期并發(fā)癥少，可用于外側(cè)單髁置換等也得到眾多學(xué)者支持。單髁置換對(duì)于治療單側(cè)間室脛股關(guān)節(jié)炎已有50多年的歷史，并獲得良好的療效。本研究也顯示，只要嚴(yán)格把握單髁置換的適應(yīng)證，采用精準(zhǔn)細(xì)致的手術(shù)技術(shù)，無(wú)論是活動(dòng)平臺(tái)還是固定平臺(tái)，均可以獲得切實(shí)的臨床效果。

單髁置換手術(shù)作為一種微創(chuàng)手術(shù)，具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血少、術(shù)后恢復(fù)快的特點(diǎn)，符合快速康復(fù)的醫(yī)學(xué)新進(jìn)展、新理念。相關(guān)研究報(bào)道和臨床經(jīng)驗(yàn)中的全膝關(guān)節(jié)置換結(jié)果也提示，2種單髁手術(shù)均能夠有效降低圍術(shù)期創(chuàng)傷，縮短患者住院時(shí)間，但有研究顯示活動(dòng)平臺(tái)假體的早期并發(fā)癥更多，2者的假體生存率大致相當(dāng)，臨床表現(xiàn)亦未見(jiàn)明顯差異，與本研究基本一致。

醫(yī)療成本是影響醫(yī)療決策、限制醫(yī)療技術(shù)應(yīng)用和推廣的重要因素。本研究發(fā)現(xiàn)，活動(dòng)組醫(yī)療總費(fèi)用高于固定組(

P

<0.05)，可能是活動(dòng)組使用了更新型的假體，耗材費(fèi)用高于固定組，因而導(dǎo)致總醫(yī)療成本高于固定組。在臨床效果相當(dāng)?shù)那闆r下，醫(yī)師為患者選用固定平臺(tái)的假體能夠獲得更理想的成本收益比。醫(yī)保和物價(jià)部門在進(jìn)行定價(jià)決策時(shí)，也可以以此為參考進(jìn)行談判。

綜上所述，活動(dòng)平臺(tái)與固定平臺(tái)單髁置換均是治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)單間室骨關(guān)節(jié)炎的有效手段，但固定平臺(tái)單髁假體的醫(yī)療總費(fèi)用更少，在使用過(guò)程中可能更具有推廣意義。