間歇肺復張手法聯合中等水平呼氣末正壓在腹腔鏡直腸癌手術中的應用價值

汪 勇 何 健 張 濤 金 榮 吳文周

研究發現，腹腔鏡直腸癌圍術期存在較多可誘發肺損傷的高危因素，其中以長時間CO氣腹和頭低30°體位影響循環、呼吸系統導致肺不張最常見。既往臨床常通過大潮氣量通氣預防肺不張，但有學者認為，當潮氣量過大，超出肺泡承受能力，可造成肺泡過度膨脹，增加剪切力，可能進一步加重肺損傷。肺開放策略主要包括呼氣末正壓(positive end expiratory pressure，PEEP)和肺復張手法(recruitment maneuvers，RM)，其在成人呼吸窘迫綜合征及急性肺損傷治療中，對肺不張具有保護作用。近年來，臨床逐漸將肺開放策略用于腔鏡術中，并證實患者術后肺氧合功能較好，但其在腹腔鏡直腸癌手術中的應用價值仍待進一步證實。本文通過隨機對照研究，探討間歇RM聯合中等水平PEEP對腹腔鏡直腸癌手術患者手術相關指標、血流動力學指標、呼吸力學指標、血清細胞因子和并發癥的影響，為臨床合理選擇機械通氣提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取安徽省第二人民醫院2018年6月至2020年6月收治的直腸癌且擬行腹腔鏡手術的患者107例為研究對象。按隨機數字表法分為對照組53例及觀察組54例。兩組患者一般資料比較，差異均無統計學意義(

P

>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 納入與排除標準 納入標準：①所有患者均符合《NCCN結直腸癌診療指南中文版(2017)》直腸癌診斷標準且符合腹腔鏡直腸癌手術指征；②所有患者均為美國麻醉師協會(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級Ⅰ～Ⅲ級；③年齡≥18歲；④患者對本研究知情同意，并簽署知情同意書。排除標準：①身體質量指數(body mass index，BMI)≥30 kg/m；②合并哮喘、慢性阻塞性肺疾病、肺大泡、肺炎、急慢性失代償性心臟病、急性呼吸衰竭等；③合并嚴重肝、腎功能障礙；④合并血液、免疫、循環系統異常、貧血、低蛋白血癥及惡性腫瘤者；⑤近3個月接受全麻或機械通氣者。本研究經醫院倫理委員會批準(批準文號：20180031)。

1.3 方法 患者入室后常規開放靜脈通路，連接GE 歐美達S/5 compact多功能監護儀，監測心率、血壓。麻醉誘導：靜脈輸注阿托品(天津金耀藥業，1 mL:0.5 mg)，依托咪酯(江蘇恩華藥業,10 mL:20 mg)、枸櫞酸舒芬太尼注射液(宜昌人福藥業,1 mL:50 μg)、注射用苯磺順阿曲庫銨(上海恒瑞醫藥,10 毫克/瓶)，待患者自主呼吸消失，采用小潮氣量輔助通氣，并經可視喉鏡引導插入7.0號導管，兩組均給予8 mL/kg 潮氣量，呼吸頻率維持12～16次/分，控制呼氣末CO在35～45 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)，氣腹后對照組繼續給予8 mL/kg 潮氣量。觀察組給予6 mL/kg 潮氣量，8 cmHO的PEEP，維持呼吸頻率15～20次/分，控制呼氣末CO在35～45 mmHg，并每30 min給予患者手法肺復張，控制氣道壓低于30 cmHO，持續30 s。麻醉維持：給予吸入1%～2%七氟醚(上海恒瑞醫藥，120 mL)，氧流量2 L/min，靜脈持續輸注枸櫞酸舒芬太尼注射液、注射用苯磺順阿曲庫銨維持腦電雙頻指數在40～60，術中根據患者具體情況調整麻醉藥物用量，心動過緩給予阿托品0.5～1 mg，低血壓給予去氧腎上腺素(上海禾豐制藥,1 mL:10 mg)。手術結束前15 min停止用藥，待患者氣道反射、自主呼吸恢復后拔管，送至蘇醒室。

1.4 觀察指標及判定標準 觀察并比較兩組①手術相關指標：手術時間、氣腹時間、失血量、術中尿量、術中輸液量。②血流動力學指標：比較麻醉誘導前(T0)、氣腹后30 min(T1)、氣腹后60 min(T2)、氣腹停止10 min(T3)的收縮壓(systolic blood pressure，SBP)、舒張壓(diastolic blood pressure，DBP)。③呼吸力學指標：于T0、T1、T2、T3測量患者呼吸力學指標，包括氣道峰壓、氣道平臺壓、靜態順應性、氣道流速、呼氣末屏氣壓。靜態順應性=氣道流速/(呼氣末屏氣壓-PEEP)。④血清細胞因子：于術前及術后24 h內采用免疫比濁法檢測患者血清白細胞介素-6(Interleukin-6，IL-6)、IL-8水平，IL-6試劑盒(上海江萊生物科技有限公司生產，規格：96T)，IL-8試劑盒(北京百奧萊博生物科技有限公司生產，規格：96T)。⑤并發癥：包括圍術期低氧血癥、肺炎、肺不張。并發癥發生率=并發癥發生例數/總例數×100%。

2 結果

2.1 兩組手術相關指標比較 兩組手術時間、氣腹時間、術中失血量、術中尿量及術中輸液量比較，差異均無統計學意義(

P

>0.05)。見表2。

表2 兩組手術相關指標比較

2.2 兩組不同時間點血流動力學指標比較 經檢驗，數據均滿足球形假設(

P

>0.05)。兩組SBP、DBP在不同時間點上的差異有統計學意義(

P

<0.01)，而組間及交互作用差異均無統計學意義(

P

>0.05)。見表3。

表3 兩組不同時間點血流動力學指標比較

2.3 兩組不同時間點呼吸功能比較 經檢驗，數據均滿足球形假設(

P

>0.05)。兩組不同時間點上的氣道峰壓、氣道平臺壓和靜態順應性差異存在組間、時間及組間與時間的交互效應(

P

均<0.05)。見表4。

表4 兩組不同時間點呼吸功能比較

2.4 兩組手術前后血清炎癥因子水平比較 術前兩組血清IL-6、IL-8水平比較，差異無統計學意義(

P

>0.05)，術后24 h兩組IL-6、IL-8水平均升高，觀察組IL-6、IL-8升高幅度小于對照組，差異均有統計學意義(

P

<0.05)。見表5。

表5 兩組手術前后血清細胞因子比較

2.5 兩組并發癥發生情況比較 觀察組圍術期發生并發癥3例(低氧血癥2例、肺炎1例)，并發癥發生率為5.56%；對照組發生并發癥14例(低氧血癥8例、肺炎4例、肺不張2例)，并發癥發生率為26.42%。觀察組并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義(

χ

=8.628，

P

=0.003)。

3 討論

腹腔鏡直腸癌手術是臨床治療直腸癌的常用術式，但術中CO氣腹狀態、高氣腹壓以及特殊體位等給圍術期肺部管理帶來一定挑戰。CO氣腹會誘發酸中毒，導致血壓、心率升高，發生皮下氣腫，增加腹腔壓力，造成肺底部萎陷甚至不張。術中患者Trendelenburg體位，會增加肺不張發生風險。低濃度吸氧、PEEP以及肺復張等措施是肺保護性通氣策略，可有效改善肥胖患者、婦科疾病、腹部手術患者氧合功能，降低肺部并發癥發生率。本文探討間歇肺復張手法聯合中等水平PEEP在腹腔鏡直腸癌手術中的應用價值，旨為腹腔鏡直腸癌手術尋找新的肺保護性通氣策略提供參考依據。

本研究結果顯示，兩組患者手術時間、氣腹時間、術中失血量、術中尿量及術中輸液量等手術相關指標差異均無統計學意義(

P

>0.05)，兩組SBP、DBP存在時間效應(

P

<0.05)，表明間歇肺復張手法聯合中等水平PEEP用于腹腔鏡直腸癌手術患者安全可行。可能原因：肺開放策略中，PEEP可以維持肺泡開放，RM使不張的肺泡復張，兩者主要影響患者的呼吸功能。對于長時間(1 h以上)氣腹狀態患者，高氣道壓會造成肺損傷，帶來的并發癥不可忽視。相關報道顯示，低水平PEEP不足以維持終末肺單位開放，高水平PEEP能最大限度維持肺泡開放，改善肺泡通氣，但增加了低血壓發生率。本研究結果中，隨著手術時間的延長觀察組氣道峰壓、氣道平臺壓的改變均低于對照組(

P

<0.05)，表明間歇肺復張手法聯合中等水平PEEP能有效限制腹腔鏡直腸癌術中高氣道壓，避免造成肺損傷。肺順應性指單位壓力改變造成的肺容積改變，代表了壓力改變對肺容積的影響，靜態順應性則反映了肺組織彈性。本研究中，隨手術時間的延長，觀察組肺靜態順應性優于對照組(

P

<0.05)，說明間歇肺復張手法聯合中等水平PEEP可顯著改善腹腔鏡直腸癌患者圍術期呼吸功能。研究表明，較高水平氣道壓力牽拉以及肺泡過度擴張均會刺激肺泡上皮細胞，引誘粘附分子與炎性免疫介質因子大量釋放，誘發呼吸機相關肺損傷機制。IL-6是機械通氣肺損傷的敏感指標。IL-8在肺部炎性損傷中起著媒介作用。本研究結果中，術后24 h觀察組患者血清IL-6、IL-8水平均低于對照組(

P

<0.05)，表明間歇肺復張手法聯合中等水平PEEP能有效減輕腹腔鏡直腸癌患者圍術期肺損傷，這可能與肺泡順應性較好，肺泡上皮細胞損傷減少有關。從并發癥發生情況看，觀察組并發癥發生率顯著低于對照組(

P

<0.05)，表明間歇肺復張手法聯合中等水平PEEP能降低圍術期并發癥的發生。此與劉涉泱等研究結果一致，可能是由于PEEP通過對抗腹內對膈肌和肺造成的壓迫，使肺部保持膨脹狀態，能有效抑制肺不張，保證充足的氣體交換，提高患者肺攝氧能力，而肺泡功能的維持和炎癥因子水平降低也會減少肺炎的發生。

綜上所述，間歇肺復張手法聯合中等水平呼氣末正壓可有效改善腹腔鏡直腸癌患者圍術期呼吸功能，減輕肺損傷，降低呼吸道并發癥發生率。