微凝切技術下全程精細化解剖對分化型甲狀腺癌患者甲狀旁腺功能的影響

沈宏財 宋 健

甲狀腺癌是頭頸部最常見的惡性腫瘤，居惡性腫瘤發病率的第六位。甲狀腺癌按組織類型分為分化型甲狀腺癌(differentiated thyroid cancer，DTC)、未分化型甲狀腺癌。DTC在甲狀腺癌中占比較高，手術切除是臨床常用的有效治療手段，但在切除病變甲狀腺體時易損傷組織結構、周圍神經，影響患者的甲狀腺功能。微凝切技術下全程精細化解剖是一種新型的手術方法，具有操作細致、創傷小、恢復快等優點，已應用于甲狀腺手術切除術中，并取得了較好的效果。但微凝切技術下全程精細化解剖對DTC患者甲狀旁腺功能的影響鮮有報道。為此，本文通過比較微凝切技術下全程精細化解剖與常規開放性手術治療對DTC患者圍術期指標、甲狀旁腺功能及預后情況的影響，以期為臨床術式選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019年2月至2020年5月在淮南東方醫院集團總院普外科行手術治療的78例DTC患者臨床資料，依據手術方式不同將患者分為觀察組40例及對照組38例。納入標準：所有患者均符合《臨床甲狀腺病學》中DTC診斷標準，且經病理檢查證實；臨床資料完整；年齡>18歲。排除標準：伴有其它部位原發性惡性腫瘤者；合并甲狀腺功能亢進者；術前有放化療或其它治療者；合并嚴重心腦血管、造血系統等疾病者。兩組患者性別、年齡、臨床分期等基線資料比較，差異均無統計學意義(

P

>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2方法 兩組患者均行全身麻醉、氣管插管，墊高肩部，胸骨上窩上方一指遠處做3～5 cm弧形切口，分離頸闊肌深部，疏松組織間隙，切開頸白線，尋找甲狀腺外被膜，于真假被膜間隙充分游離甲狀腺一葉或全葉。觀察組采用微凝切技術下全程精細化解剖，即采用直型雙極電凝鑷(直徑0.6 mm，長度16 cm)進行腺體切除、淋巴結清掃，主干血管及直徑>3 mm的血管采用傳統結扎，剩余細小血管應用直型雙極電凝鑷凝閉。腺體切除：緊貼甲狀腺被膜進行邊凝邊切，同時配合直視下的精細分離模式，離斷峽部，暴露氣管，緊貼腺體分別游離甲狀腺中靜脈、甲狀腺下極血管，離斷后進行結扎；分離環甲間隙，緊貼腺體分離甲狀腺上極血管，離斷結扎；于背側被膜層面自下而上精細分離，切除腺體。術中需最大程度地保護喉返神經、甲狀旁腺組織結構及血供。淋巴結清掃：直型雙極電凝鑷沿環甲間隙、喉返神經入喉處向下游離神經(外達頸鞘、內達氣管食管溝、下達胸骨上窩)，移去淋巴脂肪組織，置入引流管后縫合各層。對照組采用常規開放性手術，采用切割刀進行腺體切除、淋巴結清掃，余操作步驟同觀察組。

1.3 觀察指標 ①比較兩組手術時間、術中出血量及術后第1 天引流量。手術時間為切皮至縫合時間；術中出血量通過紗布稱重法進行計算。②比較兩組手術前后PTH、血鈣水平。PTH采用化學發光免疫法測定(試劑盒生產廠家：深圳市新產業生物醫學工程有限公司)，血鈣采用全自動電化學發光免疫分析儀(型號：Elecsys 2010)測定。③比較兩組術后并發癥，主要包括喉返神經損傷、甲狀旁腺損傷、低鈣血癥及手足抽搐、手足感覺異常、癔癥表現、癇性發作等。④比較兩組術后6個月復發率。術后6個月，通過電話、門診隨訪獲取復發例數。復發率=復發例數/總例數×100%。

2 結果

2.1 兩組手術時間、術中出血量及術后第1 天引流量比較 觀察組手術時間、術中出血量均低于對照組，差異有統計學意義(

P

<0.05)，兩組患者術后第1 天引流量差異無統計學意義(

P

>0.05)。見表2。

表2 兩組手術時間、術中出血量及術后第1 天引流量比較

2.2 兩組手術前后PTH、血鈣水平比較 術前，兩組PTH、血鈣水平差異均無統計學意義(

P

>0.05)；觀察組手術前后PTH、血鈣水平降幅低于對照組，差異有統計學意義(

P

<0.05)。見表3。

表3 兩組手術前后PTH、血鈣水平比較

3 討論

近年來，我國甲狀腺癌發病率呈逐年上升的趨勢，手術是臨床常用且有效的治療手段，但術后復發率高達30.50%左右。微凝切技術下全程精細化解剖手術采用直型雙極電凝鑷進行甲狀腺切除手術，是目前滿足精細化解剖技術的理想工具。本研究探討微凝切技術下全程精細化解剖對DTC患者甲狀旁腺功能的影響，為臨床術式選擇提供一定參考。

本研究結果顯示，觀察組手術時間、術中出血量低于對照組(

P

<0.05)，兩組患者術后第1 天引流量差異不顯著，表明微凝切技術下全程精細化解剖可縮短DTC手術時間、降低術中出血量，此與張世文等研究結果較為一致。可能是微凝切技術下全程精細化解剖采用直型雙極電凝鑷，可通過電熱作用使組織血管膠原蛋白、纖維蛋白等溶解變性，能夠切割組織并產生永久性管腔閉合效應，集切割與凝血功能于一身，故可縮短手術時間、減少術中出血量。

甲狀旁腺與甲狀腺功能關系密切，并可通過釋放PTH調節機體血鈣代謝，維持血鈣水平的穩定，PTH、血鈣水平可反映甲狀旁腺功能。本組資料顯示，觀察組手術前后PTH、血鈣水平降幅低于對照組，表明微凝切技術下全程精細化解剖對甲狀腺功能的影響要小于對照組。可能是由于微凝切技術下全程精細化解剖對患者的刺激較小，可最大程度的避免出血及對甲狀旁腺的損傷，傳統開放性手術由于手術操作對患者的創傷較大可能會損傷甲狀旁腺，近而增加甲狀旁腺供血障礙風險，導致甲狀旁腺缺血、壞死，引發甲狀旁腺功能減退。本組資料中，兩組患者術后并發癥差異不顯著，表明常規開放性手術與微凝切技術下全程精細化解剖術兩種術式的術后并發癥發生率無區別。此與李加涌等的微凝切技術可降低喉返神經損傷、甲狀旁腺損傷發生率結果不一致，可能與納入患者年齡、身體狀況及手術操作等方面存在一定差異有關。本研究還發現，兩組患者術后6個月復發率差異不顯著，表明與常規開放性手術比較，微凝切技術下全程精細化解剖治療DTC未增加患者復發風險。

綜上所述，與常規開放手術比較，微凝切技術下全程精細化解剖治療DTC可縮短患者手術時間，降低術中出血量，同時能保護甲狀旁腺功能，穩定血鈣水平。