空心加壓螺釘及克氏針固定治療兒童股骨髁間骨折療效

金 斌 孫 軍 袁 悅

兒童股骨髁間骨折是一種罕見的高能量損傷，多由高處墜落傷或車禍傷導致，為股骨遠端骨骺骨折，骨折線在冠狀面由干骺端延伸至股骨髁間呈T或Y型，又稱雙髁骨折，屬于關節內骨折。由于兒童骨骼的發育特點，需要考慮到骨骺骨折后固定不能損傷骺板。安徽省兒童醫院均采用空心加壓螺釘及克氏針治療兒童股骨髁間骨折的手術方法，取得了較好的臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇安徽省兒童醫院骨科2014年10月至2020年12月收治的11例兒童股骨髁間骨折患兒為研究對象，回顧性分析患兒臨床資料。男患兒9例，女患兒2例；年齡3～12歲，平均(7.34±4.81)歲；受傷原因：摔傷4例，車禍傷4例，高處墜落傷3例；Salter-Harris分型均為IV型或混合型；AO分型：C1型7例，C2型2例，C3型2例。1例合并有髕骨骨折。患兒受傷至手術時間平均為(3.62±1.51)d。

1.2 納入與排除標準 納入標準：②兒童股骨遠端髁間骨折，骨折線位于矢狀面呈T或Y型，從干骺端向股骨遠端關節面延伸；②兒童股骨髁間簡單骨折伴干骺端粉碎性骨折；③兒童股骨髁間粉碎性骨折伴或不伴干骺端粉碎性骨折。排除標準：①股骨遠端Salter-Harris I型、II型、III型骨骺骨折；②單髁骨折；③骨骺冠狀面骨折(Hoffa骨折)；④骨折線未波及骺板的股骨髁骨折；⑤干骺端采用鋼板或外固定架固定的髁間骨折等。

1.3 治療方法 患兒取平臥位，患肢消毒鋪巾后，取膝關節前內側切口，長約4 cm，打開膝關節直視下復位關節面，并用克氏針臨時固定。膝關節標準側位下C形臂X線機透視，找準由股骨遠端生長板、髁間窩上緣及滑車底組成的股骨遠端骨骺三角區，在其中心部位穿入導針，再用1～2枚空心加壓螺釘內固定，見圖1，將骨折遠端構成一整體。然后再牽引閉合復位干骺端，用4枚直徑2 mm光滑克氏針經皮內固定，關閉切口，最后根據患兒大小及依從性，選擇行髖人字石膏、長腿石膏或支具外固定。見圖2。

1.4 術后處理及隨訪 11例患兒均得到6～24個月隨訪，平均隨訪(16.52±7.61)個月。術后4～6周復查X線，骨折斷端連續性骨痂形成后拆除石膏并拔除克氏針，并積極開始膝關節功能鍛煉。術后8～10周后逐漸開始負重行走。半年后復查X線片，顯示骨折遠端完全愈合后，取出內固定螺釘，并行雙下肢全長正位片檢查，測量比較雙下肢長度、膝關節內外翻角度及活動度等。術后末次隨訪，采用紐約特種外科醫院(hospital for special surgery,HSS)膝關節評分標準進行評估，總分100 分，其中≥80 分為優，70～79分為良，60～69 分為可，<59 分為差。

2 結果

11例患兒全部愈合，平均愈合時間為(12.53±2.42)周。根據HSS膝關節評分標準進行評估，術后療效評定優6例，良2例，可1例，差2例，優良率為72.73%。其中股骨遠端骨骺骨橋形成2例，表現為膝關節外翻畸形，均為股骨髁間粉碎性骨折(C3型)病例。行骨橋切除并8字鋼板半骨骺阻滯后下肢力線逐漸恢復正常，但出現股骨較對側短縮1.50 cm左右，目前在繼續觀察中。3例拔除克氏針后膝關節屈曲活動<90°，門診行功能康復鍛煉后，活動基本恢復正常。

3 討論

兒童股骨遠端髁間骨折多為粉碎性關節內骨折，往往復位比較困難，因此多需要切開復位。取膝關節前內側小切口可以直視下將關節面復位，并根據患兒骨骼大小，將1或2枚空心加壓螺釘由側方打入股骨遠端骨骺三角中間固定，從而使髁間骨折轉變為髁上骨折。螺釘在此部位固定可以起到很好的加壓固定效果，且不會損傷關節面或骺板。由于兒童生長板的特點，復位完成后不能像成人直接行鋼板或髓內釘等內固定治療，以避免粗大的鋼板螺釘等內固定物損傷骺板，造成醫源性骨骺阻滯或骨橋的形成。

由于兒童生長塑形能力強大，干骺端骨折不需要解剖復位，閉合復位維持力線正常后交叉克氏針固定，再行石膏或支具外固定，遵循兒童骨折的“簡單內固定、堅強外固定原則”。本研究11例患兒干骺端均愈合良好，無不愈合或畸形愈合發生。干骺端骨折也可以采用滑動鋼板內固定、外固定架固定及騎縫釘固定等，但與克氏針固定相比，上述手術方法需切開復位創傷大、手術費用高昂。

值得注意的是，股骨髁間骨折在S-H分型中多為IV型骨骺骨折，而本組中有2例髁間粉碎性骨折患兒合并有III型骨骺骨折，組成混合型骨骺骨折。此類骨折往往由于骨骺損傷嚴重，且難以解剖復位，容易導致骨骺生長紊亂，出現骨骺阻滯骨橋形成，嚴重者需要再次手術切除骨橋。因此，復雜粉碎的股骨遠端骨骺骨折常常導致骨橋形成，與以前研究結果類似。但Dahlw等認為光滑克氏針通過骺板固定干骺端時，也可導致骨橋形成，所以固定干骺端骨折要避免反復穿針，如果干骺端除骨折線足夠高，內固定克氏針可以避開骺線內固定。一般每側用2枚直徑2.0 mm克氏針交叉克氏針固定即可達到足夠強度，過多的克氏針固定有增加造成骨橋生成的風險。本研究中，未發現經過骺板固定的克氏針拔除后形成骨橋。

另外，本研究發現一個有趣的現象：同是骨骺骨折，尺橈骨遠端和肱骨近端的骨骺骨折，有更強大的塑形能力，即使未解剖復位，也大多能完好塑形，沒有骨骺阻滯骨橋形成現象，而股骨遠端骨骺損傷相比則更容易發生畸形，是否由于下肢負重原因造成，需要進一步研究。

綜上所述，對于兒童股骨髁間骨折，行膝關節切開復位骨骺及關節面并空心加壓釘固定，干骺端閉合復位克氏針固定加髖人字石膏外固定治療具有一定的優勢，其操作簡單，創傷較小，且有較好的療效。但對于髁間粉碎性骨折(C3型)，由于骺板損傷嚴重，后期會伴有骨骺骨橋形成，造成股骨遠端成角、短縮畸形，預后較差，往往需要二期手術治療。