整合心理行為治療對化療期乳腺癌合并失眠和焦慮抑郁狀態的影響

戴 映 張香俠 苗成龍 程棟林 陳津津 吳莉莉 汪 露 孫婷婷 葛義俊 馬 泰

乳腺癌已位居我國女性惡性腫瘤發病率和死亡率之首。因腫瘤帶來的未知恐懼和神經內分泌改變，特別是化療期間藥物的不良反應(如脫發、胃腸道刺激、肝功能損害、骨髓抑制)等一系列負面因素的影響，導致乳腺癌患者極易出現睡眠和情緒問題。研究顯示，乳腺癌患者化療間期失眠發生率高達61.4%，并伴有不同程度的焦慮、抑郁情緒，嚴重影響患者的治療和預后。如何有效的處理乳腺癌患者化療期間的睡眠和情緒問題已成為臨床工作的重點。認知行為療法、正念減壓療法、運動療法、放松訓練等能顯著改善乳腺癌患者的睡眠和情緒問題，但不同的治療措施和方案各有利弊，其中心理治療脫落率過高是臨床上亟待解決的問題。整合心理治療是1989年由Mahrer率先提出，其將各學派綜合的心理學理論應用于臨床，主要以傳統的團體認知行為治療為基礎，在正確評估患者心理狀態的基礎上，采用有針對性的多種治療方法聯合。研究顯示，整合心理行為治療在兒童注意缺陷多動障礙和老年抑郁障礙等疾病中療效顯著。本研究擬采用整合心理治療對化療期乳腺癌合并失眠和焦慮、抑郁狀態的患者進行為期12周的心理干預，觀察其干預效果和脫落率，為臨床心理干預治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月至2020年6月安徽醫科大學第一附屬醫院腫瘤內科住院的乳腺癌患者總計120例。納入標準：①所有患者均經病理學確診為乳腺癌且已接受2次及以上化學治療；并根據《中國抗癌協會乳腺癌診治指南與規范(2019 年版)》中乳腺癌的TNM分期原則進行腫瘤分期；體力狀況則根據美國東部腫瘤協作組(eastern cooperative oncology group, ECOG)評分；②年齡18～65歲；③初中及以上文化程度，可獨立完成量表檢查且能熟練操作智能手機；④由2名精神科主治醫師對納入的乳腺癌患者進行失眠和焦慮、抑郁狀態評定，評估標準如下：失眠嚴重程度指數量表(insomnia severity index, ISI)評分>7分即為失眠，焦慮自評量表(self-rating anxiety scale, SAS)評分>50分為存在焦慮情緒，抑郁自評量表(self-rating depression scale, SDS)評分>53分為存在抑郁情緒。排除標準：①有神經精神疾病史、嚴重其他內科疾病史；②近2周服用可能影響睡眠和情緒的藥物；③合并有其他需要治療的惡性腫瘤者；④無法堅持完成量表評估和心理治療者。最終共納入乳腺癌合并失眠、焦慮和抑郁狀態患者120例，按照完全隨機分組分為對照組(一般干預)和觀察組(整合心理行為治療)，每組60例。兩組一般資料和量表評分比較，差異無統計學意義(

P

>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法 研究者與患者及其家屬詳細溝通，簽署知情同意書后發放調查問卷。睡眠、焦慮和抑郁的評估采用ISI、SDS、SAS量表；生活質量的評估則采用健康狀況調查簡表，即SF-36量表。兩組分別予以一般干預和整合心理行為干預共12周，并于干預前及干預后第4、8、12周末分別進行效果評估。

1.2.1 對照組 采用一般干預，即研究者將60例對照組納入微信群，僅定期發放乳腺癌科普知識，失眠、焦慮和抑郁等科普資料，解答患者常見問題，不對患者進行具體心理干預。

1.2.2 觀察組 采用整合心理治療干預：①團體干預，120例患者建立12個微信群，每個微信群有10例患者和1位研究者，研究者對患者進行針對性治療和觀察，所有治療內容均由本群的研究者發放并跟蹤治療進程和評價療效。②認知行為治療：參考《中國失眠癥診斷和治療指南》中失眠的認知行為治療策略進行制定，每周1次，每次30 min，受試者根據自己的時間選擇具體時間段，共12次。主要內容：找出患者不良的生活及睡眠習慣，建立良好的睡眠習慣，營造舒適的睡眠環境；幫助患者認識到自己對睡眠的錯誤認知、對失眠問題的非理性信念與態度，使患者重新樹立起關于睡眠的積極、合理觀念；通過睡眠限制，縮短患者臥床時間，增加睡眠的連續性，并禁止日間小睡，增加夜間的睡眠驅動力；減少臥床時的覺醒時間，消除患者對床和睡眠之間的消極聯系；輔助予以音樂療法和催眠療法，由研究者在群內發送音樂和音頻等資料。③正念減壓療法：其包含了心理治療和運動要素，是一種系統的非藥物治療方式。通過冥想、身體觀察等來喚醒內在專注力，提高自我調節能力，從而幫助患者緩解壓力、減輕疼痛和治療睡眠和情緒障礙。每周6次，每次30 min。④運動療法：參考《中國乳腺癌患者生活方式指南》中推薦的方式：所有患者每周堅持至少150 min的中等強度運動(大致為每周5次，每次30 min)或75 min的高強度有氧運動，力量性訓練(大肌群抗阻運動)每周至少2次。⑤引導自助干預：即全程由研究者帶動本群組內的患者進行自我的訓練和治療，完成當日訓練內容并錄制視頻發送給研究者，研究者根據患者當日的表現進行針對性的指導。這一方式對研究者和患者的治療沒有空間上的要求，無需患者往返醫院，患者可以在任何環境下獨立進行治療。見表2。

表2 整合心理行為治療內容

1.3 量表評估和心理治療的質量控制 ①ISI、SAS、SDS屬于臨床常用的、信效度滿意且權威性強的量表。②數據采集由2名精神科主治醫師對10名研究者進行專科培訓，并在正式研究前對患者群體進行預實驗。課題組前期對60例化療期乳腺癌患者進行ISI、SAS、SDS量表評估，發現38例(63.3%)乳腺癌瘤患者合并失眠和焦慮抑郁情緒，對量表結果等進行內部一致性系數和重測信度分析，結果為0.809和0.811，符合進一步研究的條件。③心理治療成員經專業培訓，心理治療由精神科醫師完成，以保證心理治療的一致性，10例患者在預試驗中經2周整合心理行為治療的預試驗，其治療后量表評分均有改善，整合心理治療符合深入研究條件。④12周的治療過程中定期開展研究者會議，及時糾正反饋，保證數據的準確性。

1.4 觀察指標 觀察兩組干預前及干預后第4、8、12周的失眠、焦慮、抑郁改善情況，同時觀察兩組治療前后生活質量的改善情況。記錄兩組治療過程中的脫落率，脫落是觀察心理治療效果的重要指標，研究者根據心理治療過程中患者自動放棄治療或退出為記錄，且經研究者勸導仍連續3天未完成任務者，視為脫落。

2 結果

2.1 兩組不同時間點量表評分比較 不同時間點兩組患者ISI、SDS、SAS評分比較，差異有統計學意義(

P

<0.05)。與干預前相比，兩組患者干預后第8、12周末ISI、SDS、SAS評分降低，差異有統計學意義(

P

<0.05)，而干預后第4周末也有降低趨勢，但差異無統計學意義(

P

>0.05)。見表3。

表3 兩組不同時間點量表評分比較分)

2.2 兩組干預前后SF-36評分比較 干預前，兩組SF-36評分比較，差異無統計學意義(

P

>0.05)。觀察組SF-36評分干預前后差值高于對照組(

t

=-2.049，

P

<0.001)。見表4。

表4 兩組干預前后SF-36量表評分比較分)

2.3 兩組脫落率比較 對照組總脫落率明顯高于觀察組(

χ

=14.803，

P

<0.001)。見表5。

表5 兩組治療過程中的脫落情況比較

3 討論

乳腺癌等惡性腫瘤患者易合并睡眠和情緒問題，特別是處于化療期的患者發病率明顯增加，可能因素：患者對腫瘤未知的恐懼；腫瘤導致的軀體癥狀和類腫瘤綜合征等帶來的心理壓力；經濟壓力和社會支持不夠；化療的副作用等。上述因素相互負性影響導致患者生活質量下降，并嚴重影響抗腫瘤的全程管理和疾病的預后。課題組的前期預試驗結果也提示乳腺癌患者合并睡眠和焦慮、抑郁問題的比例較高。因此及時評估化療期間乳腺癌患者的睡眠及情緒障礙，予以適當治療干預，有助于保證后續抗腫瘤治療的序貫性。2019年《乳腺癌隨訪及伴隨疾病全方位管理指南》中也指出，伴隨術后身體形象改變、化療副作用、激素水平改變等因素嚴重影響乳腺癌患者的心理狀態，并降低患者的生活質量。有必要對乳腺癌患者進行定期的精神心理評估，同時適當的心理干預能緩解患者情緒，促進乳腺癌康復和恢復社會功能。

研究顯示，團體認知行為治療可改善乳腺癌化療期患者的睡眠質量，并降低焦慮、抑郁評分。正念減壓對腫瘤患者的睡眠質量和焦慮、抑郁狀態有明顯的改善作用，并可提高其生活質量。運動訓練可以緩解焦慮、抑郁，改善患者生活質量。然而臨床中單一的心理治療模式往往存在諸多問題，因此課題組提出了整合心理行為干預模式結合運動訓練，借助于網絡，開展引導自助方法指導患者。

整合心理治療是整合心理學各學派綜合的心理學理論并應用于臨床。目前對整合心理治療的理解不一，整合形式多樣，有理論整合、共性整合、折中整合等模式。課題組在總結既往研究基礎上，結合國內目前心理治療策略，編制心理行為治療方案，即采用整合心理行為治療模式，結果顯示干預后觀察組患者的ISI、SDS、SAS評分均顯著下降，與王坤等、蘇婭麗等、Eyles等研究結果一致，表明該干預模式對乳腺癌患者的睡眠質量、焦慮和抑郁狀態有明顯改善作用。且經過12周的干預治療，觀察組的SF-36增分明顯，進一步表明整合心理行為干預模式不僅改善患者的睡眠質量和焦慮、抑郁狀態，對其生活質量的多個方面均有較好的改善作用。時間交互研究結果顯示，隨著心理干預時間的延長，兩組患者的干預效果明顯增加，也表明心理治療需要相對較長干預時間方能有顯著效果。同時，對照組經12周的一般干預，其睡眠和焦慮、抑郁評分也有所降低，然而效果明顯低于觀察組，初步提示整合心理行為治療的臨床療效肯定。然而12周的干預時間相對較短，在未來的研究設計中，擬通過延長干預時間來觀察整合心理治療的遠期療效。

課題組基于互聯網下的團體認知行為治療、正念減壓和運動療法等引導自助模式，患者治療可以不受時間和空間限制，觀察組脫落率為28.33%，遠低于既往研究報道的50%的脫落率。可見，整合心理行為干預模式在提高患者的參與度和認同感等同時，也能協同提高干預療效。這種引導自助模式通過遠程輔導，延續性較好，且避免面對面干預，更好地保護隱私，提高了治療的依從性。兩組患者的脫落主要集中在治療前4周。導致這種現象的可能原因是患者治療早期對治療理解不全面，存在疑惑，互聯網操作不熟練等。后期患者基本掌握并熟悉操作后能堅持參加訓練，同時經過早期治療患者體驗到治療的效果，心理治療的脫落率明顯下降。因此在心理治療啟動前，需要在治療前和治療早期加強培訓保證患者充分了解治療和操作過程。在研究后期遭遇了新型冠狀病毒肺炎疫情，部分患者不能及時有效就醫，課題組持續進行干預治療的患者在疫情中可能出現并加重的睡眠和情緒問題得到緩解，部分患者反饋疫情期間治療效果較良好，也從側面提示未來引導自助模式對突發公共衛生事件有一定的幫助。

綜上所述，整合心理學行為治療模式對化療期乳腺癌患者的睡眠質量和焦慮、抑郁狀態有改善作用。未來擬在其他腫瘤、疾病群體甚至心理障礙群體中，驗證引導自助的整合心理行為治療模式的有效性。