腹腔鏡胰十二指腸切除術中轉開腹的原因及處理方法

陳俊予，王海彪，樂乾尊，陳佰文，李宏

（寧波市醫療中心李惠利醫院 肝膽胰外科，浙江 寧波 315000）

隨著微創技術以及腹腔鏡器械的不斷發展，腹腔鏡下胰十二指腸切除術（laparoscopic pancreaticoduodenectomy，LPD）應運而生。與開腹胰十二指腸切除術相比，LPD具有相當多的優勢，比如術后恢復較快、住院時間較短等[1]。自1994 年Gagner等[2]首次報道LPD以來，經過20多年的發展，LPD逐漸在較大型的醫院展開，但LPD具有較大的難度，對術者有著很高的要求。LPD過程中存在許多不確定因素，而這可能就會增加手術難度及危險性，及時中轉開腹是有必要的。寧波市醫療中心李惠利醫院2017年10月至2020年10月施行LPD 82例，有7例行中轉開腹手術，現將中轉開腹原因及處理方法總結分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

82 例患者行LPD，所有LPD均由2 位經驗豐富的主任醫師主刀。其中75 例順利完成LPD，另7 例中轉開腹，中轉率8.5%。7例中轉開腹的患者中，男4例，女3例；年齡58～71歲。

1.2 胰十二指腸切除術手術方法

1.2.1 LPD的手術方法：全麻后，患者取仰臥位，常規消毒鋪巾，取臍下正中切口約1 cm，放置氣腹針，置腹壓14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），再進鞘管，探查腹腔無明顯轉移后，常規5孔法放置Trocar，打開胃結腸韌帶，暴露胰腺鉤突，進入胰腺后方，見腸系膜上靜脈前方可安全通過，行胰十二指腸切除術。做十二指腸右側Kocher切口，將十二指腸連同胰頭向左側翻起至下腔靜脈前方，游離胃體中部、大彎及小彎側，離斷胃體中部。于膽囊管上水平離斷肝總管及膽囊床，再于胰頸部離斷胰腺，于屈氏韌帶約15 cm處離斷空腸，切除十二指腸，最后于鉤突處離斷，移除標本，放入標本袋。做繞臍部切口，長約5 cm，將標本取出，并送快速病理切片，病理結果提示切緣陰性后行Child式吻合，檢查創面無明顯出血后，常規放置腹腔引流管2根，關閉腹腔，結束手術。

1.2.2 中轉開腹的手術方法：手術過程中如遇見腹腔鏡下無法處理的情況，及時中轉開腹，做上腹部肋緣下反L形切口，逐層進入腹腔后，妥善處理腹腔內情況后行胰十二指腸切除術。

1.3 結果

中轉開腹手術總體情況：7例中轉開腹行胰十二指腸切除術，手術時間4～10 h，術中出血量400～1 800 mL，術中輸血量0～800 mL。術中發現腫塊位于胰頭部位6例，膽總管下段1例，術后病理證實胰腺惡性腫瘤6例，膽管下段腫瘤1例，腫塊直徑1.5～5.0 cm，術前進行新輔助化療的2例。

中轉開腹原因及處理方法：（1）3例為難以控制的大出血，其中2例為腸系膜上靜脈及其分支出血，1例為門靜脈出血，中轉開腹經過縫扎及血管切除重建成功止血。（2）1例為肝動脈形成假性動脈瘤，中轉開腹后切除。（3）3例為腫塊與周圍組織粘連明顯，中轉開腹后1例進行了聯合血管切除重建，2例在仔細游離后將病灶與血管分離。見表1。

表1 LPD中轉開腹患者臨床資料及中轉原因

2 討論

LPD手術難度高、風險大、學習曲線長，有文獻指出其學習曲線的峰值為40 例及104 例[13]。LPD手術過程中必要時應及時中轉開腹，而術中難以控制的出血及粘連較重是中轉開腹的主要原因。

2.1 術中難以控制的出血

胰十二指腸手術由于涉及的血管較多，術中出血的可能性較大。而LPD手術由于完全依賴于腔鏡器械，術者無法靈活應用自己的雙手，操作完全依賴于腔鏡器械，更易導致止血不確切，增加出血風險[3]。本組中1例患者是在分離膽總管時不小心損傷肝動脈，術中及時發現，予5-0線縫合后未見明顯出血，但在準備結束手術檢查腹腔時發現肝動脈形成假性動脈瘤，考慮術后出血風險較大，遂中轉開腹行肝動脈瘤切除+肝動脈重建術。有2例是在處理腸系膜上靜脈周圍時發生出血，出血量較大，腔鏡下難以止血，中轉開腹后1 例行腸系膜上靜脈切除重建，1例在縫扎后止血。最后1例是由于術中損傷門靜脈側壁，出血洶涌，腔鏡下難以快速找到出血點，予紗布填塞后迅速開放進腹，找到出血點后進行門靜脈修補。通過上述病例，我們總結經驗如下：（1）在清掃肝門周圍淋巴結及分離膽總管時極易損傷肝動脈及其屬支，損傷后即使成功縫合也可能因為損傷動脈從而形成假性動脈瘤，在結束手術之前應當再次檢查。（2）對于胰腺鉤突部位及胰頭部匯入腸系膜上靜脈及門靜脈的小分支，在牽拉時應當輕柔，因為這些血管的血管壁較薄，一旦用力牽拉極有可能造成血管撕裂出血，且血管斷裂后頭部易回縮，回縮后出血洶涌，我們通常難以找到出血點，被迫中轉開腹。對于此處血管，通常我們認為可不必完全分離，小的血管可直接用超聲刀離斷，較大的血管可以用Hem-o-lock夾閉。（3）本組2例患者在行新輔助化療后進行手術，有文獻指出在新輔助化療會誘導腫瘤周圍組織纖維化及炎癥水腫[4-5]，術中表現為組織質韌易出血，且出血后不易止血，進而影響手術視野，因此這類患者在行LPD時可能因為手術難度的增加從而加大中轉開腹概率。（4）對于術中小的出血，在超聲刀止血效果不佳的情況下我們更推薦使用氬氣刀止血。因為電凝雖有較好的止血效果，但其缺點明顯[6]，而氬氣刀的優勢在于減少組織碳化，另外由于電極和組織之間并未接觸，不會產生粘連現象，止血過程煙霧產生少，視野受影響小[7]，有利于進行下一步操作。

2.2 腫塊與周圍組織粘連致密

另外一個導致中轉開腹的原因是術中發現腫瘤侵犯周圍組織，粘連嚴重，強行分離可能導致大出血或者腫瘤不能完整切除。如果術前影像表明腫瘤侵犯血管，則提示該患者行LPD手術難度較大，術中可能中轉開腹。但是術前影像學檢查只能提供參考，術中對胰周血管的評估更為重要[8-9]。很多學者認為這種粘連僅僅是因為腫瘤局部蔓延所導致的炎癥性粘連[10-11]，手術中我們也發現有一部分腫塊是可以經過仔細分離，然后完整剝離。另外對于復雜的LPD手術，不必拘泥于固定的手術流程，先處理簡單的部分，在門靜脈-腸系膜上靜脈遠、近端預先置入血管阻斷帶或用哈巴狗夾閉，使術中出血變為可控，必要時可行小切口輔助，即牟一平教授所提出的“Easy First”策略[12]。對于手術過程中由于分離粘連所造成的出血，我們一般先采用氬氣刀止血，在氬氣刀效果不佳的情況下我們認為縫合通常比Hem-o-lock夾閉更為有效，切忌因出血導致慌亂而盲目上血管夾，助手應手持吸引器配合主刀，找到出血點后以5-0線縫扎。若以上方法仍無法處理周圍粘連，應及時中轉開腹，切勿等到出血難以控制時再中轉開腹。本組中轉開腹的患者中3 例因為術中發現粘連難以分離及時中轉開腹，其中1 例中轉開腹后進行了血管切除重建，另外2 例中轉開腹后經過仔細分離切除腫塊。

還有值得注意的一點，位于胰腺頭部的惡性腫瘤中轉開腹率較高，而十二指腸及膽總管下段的腫瘤中轉開腹率較低，可能的原因是胰腺腫瘤惡性程度較高，發現時均處于比較晚期的階段，且腫瘤較大，與周圍組織血管粘連較其他部位腫瘤嚴重，因此我們對胰頭部大于3 cm的腫瘤應將其視為潛在的開腹風險。

總之，我們在LDP手術過程中難以避免的會遇到問題，為保證患者術中及術后的安全，在遇到腹腔鏡下難以解決的困難時，應當及時中轉開腹手術。