殘余膽囊結石6例診治分析

邵惠江，魯葆春，阮新賢，沈志宏

（紹興市人民醫院 肝膽胰外科，浙江 紹興 312099）

殘余膽囊結石（residual gallbladder stones，RGS）是指膽囊切除術后，因膽囊管殘留過長而形成“小膽囊”，進而產生結石，并發急慢性炎癥的臨床少見并發癥[1]。近年來，由于膽囊結石高發以及膽囊切除術的普及，RGS已成為臨床一個不可忽視的問題。紹興市人民醫院2016年10月至2019年12月共收治RGS患者6例，現將診治體會報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本組患者6例，男4例，女2例，年齡50～75歲，平均（61.3±9.3）歲。所有患者首次手術時均以急性膽囊炎入院而行急診手術，在本院治療4例，外院2例；4 例行開腹膽囊切除術，2 例行腹腔鏡膽囊切除術。5 例在術后7～25 年出現不同程度的右上腹痛，伴或不伴右肩或腰背部放射痛；1例無癥狀患者為術后14年體檢發現。

1.2 術前診斷

2例患者行腹部B超檢查，其中1例證實為RGS；所有患者行腹部增強CT檢查，均證實為RGS（圖1）；3例進一步行MRCP檢查，其中2例確診（圖2），而1例未發現明顯異常。

圖1 所有病例腹部增強CT能清晰顯示殘余膽囊、結石及周圍結構。

圖2 病例1：MRCP圖像顯示殘余膽囊。

所有患者再次手術前均確診為RGS伴急慢性炎癥，其中2例合并有膽總管結石。

1.3 手術方式

2例行腹腔鏡殘余膽囊切除。1例因合并膽總管結石伴膽管炎，且術中炎癥粘連明顯，行腹腔鏡中轉開腹殘余膽囊切除加膽總管切開取石T管引流術。1例先行ERCP膽道取石，后行腹腔鏡殘余膽囊切除，因術中膽囊管與膽總管匯合部結石嵌頓，中轉開腹行膽總管切開協助取石加殘余膽囊切除術（圖3）。1例因腹腔粘連較重而中轉開腹行殘余膽囊切除術。1例因相對高齡且有結腸癌手術史而拒絕接受手術治療。所有腹腔鏡手術患者臍部首孔均在直視下逐層進腹，術中以超聲刀分離腹腔粘連。

圖3 病例4：ERCP取石時，發現殘余膽囊與膽總管匯合部寬大，內有結石嵌頓。

5 例手術患者術中均證實有殘余膽囊或膽囊管存在，內含大小不等的結石數枚。1例患者膽囊窩內有一4.0 cm×3.0 cm炎性包塊，內含膠樣滲出物，并與殘余膽囊管相連；1例患者發現殘余膽囊管匯入右肝管；1例患者殘余膽囊與膽總管匯合部擴張明顯，并有一直徑1.0 cm結石嵌頓，殘余膽囊腫脹伴白色膽汁。5例手術患者術前診斷、手術方式與術中情況如表1所示。

表1 5例手術治療的RGS患者術前診斷、手術方式與術中情況

2 結果

5例患者手術過程順利，圍手術期無嚴重并發癥出現，術后住院時間為4～13 d，平均（7.6±3.6）d。5例手術患者術后均獲得隨訪，隨訪時間為4～43個月，平均（19.8±14.7）個月，隨訪期間無結石復發及其他肝膽系統相關疾病出現。

3 討論

膽囊切除術后，遺留的膽囊壺腹或過長的膽囊管可形成“小膽囊”，腔內可殘留或再生結石而出現臨床癥狀，常需再次手術治療[1-2]。早年，關于RGS的報道相對較多。2013年，鄒康[3]統計發現，膽囊切除術后殘余膽囊的總體發生率高達5.36%。近年來，隨著腹腔鏡膽囊切除術的廣泛開展，相關手術器械不斷改良，手術技術不斷提高，加之腔鏡視野的放大效應，使膽囊切除手術的解剖更加精細，RGS總體發生率下降，相關文獻報道也相對減少。RGS常伴炎癥反應，可反復發作，給患者帶來痛苦，本組除1例無癥狀患者外，其余5例均有不同程度的急慢性炎癥表現，與首次膽囊切除前類似。個別膽道結石可繼發于RGS而出現梗阻性膽管炎表現，本組中2例患者合并膽道結石，考慮RGS來源。賈寶興等[4]曾報道52 例殘余膽囊患者，其中1 例發生癌變，推測與殘余膽囊伴結石直接相關。雖然RGS為膽囊切除術后相對少見的并發癥，但往往給患者帶來二次手術創傷，甚至增加癌變風險，需引起術者重視。

3.1 RGS的診斷

RGS的臨床表現主要為有膽囊切除史的患者出現反復發作的右上腹痛或不適，可伴有右肩或腰背部放射痛，常被誤認為膽囊切除后綜合征而被忽視[5]。腹部彩超因無創便捷等優勢，可作為首選的篩查手段，檢查影像常提示膽囊窩內一圓形類膽囊回聲或無回聲區[6]。對于初篩疑似患者，可進一步行腹部增強CT、MRCP或ERCP明確。文獻報道，MRCP和ERCP是診斷殘余膽囊最有效的手段，其中MRCP的檢查成功率在95%以上[7-8]。我們的經驗是，腹部增強CT在診斷殘余膽囊或結石方面，同樣具有重要的臨床價值，尤其在CT動靜脈期，發現或鑒別殘余膽囊癌變的患者更具優越性。本組6例患者，均經腹部增強CT確診，影像表現主要為原膽囊窩處有形似膽囊的厚壁囊狀結構或殘留的管狀結構，囊內或管內可見高密度結石影，周圍炎性病灶及相關結構顯示也較為清晰。

3.2 RGS的治療

再次手術是治療RGS的主要方法。結合本組病例經驗，我們認為“徹底切除殘余膽囊，清除周圍炎性病灶，積極處理相關合并癥，預防殘余膽囊再生”是手術治療的總原則。手術方式可根據不同情況，采用開腹或腹腔鏡下進行，孫勇等[9]認為，腹腔鏡下切除殘余膽囊是安全可行的。筆者認為，對于一般的RGS患者，腹腔鏡手術可作為首選的方法，若術中條件不允許，再及時中轉開腹。本組手術治療的5例患者均首選腹腔鏡方法，其中2例獲得成功；其余3例因腹腔粘連嚴重，或合并膽道結石伴感染，或殘余膽囊頸結石嵌頓等原因而中轉開腹。由于考慮是再次手術，我們均采用直視下逐層進入臍孔的方式建立氣腹，置入鏡頭后根據腹腔內粘連情況再作操作孔，并以超聲刀分離粘連組織，可較大限度避免誤傷腹腔臟器。

3.3 RGS的發生原因與預防

引起RGS的原因較多，結合文獻復習與本組經驗，我們總結如下：（1）急性膽囊炎與急診手術。膽囊急性炎癥時，膽囊周圍組織充血水腫、滲出粘連明顯，手術過程常容易出血，造成解剖困難和視野不清[1]。本組6例患者首次手術時，均以急性膽囊炎入院而行急診手術。（2）膽囊管變異。膽囊管過長，膽囊管與膽總管粘連并行，膽囊管異常匯入等，往往是膽囊管殘留形成“小膽囊”，是最終繼發結石和炎癥反應的解剖基礎[10]。本組中5例手術患者，其中1例殘留的膽囊管長達2 cm，1例膽囊管異常匯入右肝管，考慮與本次RGS發生密切相關。（3）術者心態。近年來，隨著膽囊切除術，尤其是腹腔鏡膽囊切除術的廣泛開展，對于膽管損傷的過分強調，使許多術者對此產生了“畏懼”心理，出于安全考慮，他們往往更愿意貼近膽囊壺腹部去離斷膽囊管，給遠期RGS的發生埋下隱患。本組中2 例患者首次手術在基層醫院急診實施，推測與此因素相關。

RGS常常是多因素共同作用的結果，針對不同原因，采用合理方法，是減少和杜絕此類情況發生的重要手段。根據上述原因，我們總結經驗如下：（1）針對急性膽囊炎選擇合適的手術時機。盡量在炎癥發作72 h內完成急診手術；超過72 h的患者，可采取保守治療控制感染，并于1～3 個月后擇期手術；感染控制困難者，可選擇PTGD引流，待炎癥消退后再行手術。（2）建議膽囊管全程暴露。尤其對于腹腔鏡手術的患者，最好做到膽囊管相對“骨骼化”。術者可用電凝鉤充分打開膽囊三角前后腹膜，吸引器吸盡三角內脂肪與滲血，“掏空”膽囊三角，暴露膽囊管至膽總管匯合部。對于三角內不易分離的堅韌纖維組織，可用電凝鉤或超聲刀將其挑起后離斷。部分患者膽囊動脈較短，會牽拉膽囊壺腹，造成膽囊管皺縮扭曲，不利舒展游離。對于此類情況，優先離斷膽囊動脈尤為重要，最好選用0.5 cm組織夾夾閉動脈，避免影響后續膽囊管解剖與夾閉。（3）近膽總管離斷膽囊管。一般認為，在膽囊切除時保留膽囊管長度在0.3～0.5 cm[9]，但在急性炎癥時，伴有結石嵌頓的膽囊管會異常膨大，在腹腔鏡條件下，其保留的長度較難把握。結合腹腔鏡膽囊切除經驗，我們認為，在解剖清晰的前提下，可在靠近膽總管附近以組織剪直接離斷膽囊管，并以4-0 Prolene線連續縫合殘端，避免直接組織夾夾閉造成膽囊管殘腔過大。（4）腹腔鏡下匯合部附近結石的處理。腹腔鏡下膽囊管夾閉后，膽囊管與膽總管匯合部附近結石殘留，是造成RGS以及繼發膽總管結石的另一重要原因。對于匯合部附近結石，我們認為，可先剪開遠端膽囊管，用吸引器由下至上逆行推擠膽總管，通過增高的膽道壓力及逆流的膽汁將結石沖離匯合部附近，再用分離鉗由匯合部逐步逆行鉗夾推擠結石至剪開的膽囊管處。理想狀態為先見到結石或膽泥流出，隨后為清亮膽汁。對于匯合部嵌頓無法推動的結石，及時中轉開腹是必要的，強行鉗夾推擠勢必會造成匯合部膽管損傷，造成不必要的后果。本組中有1 例患者匯合部結石嵌頓，腹腔鏡下無法推動，后中轉開腹，打開膽總管前壁，由膽總管內側逆行推出結石，并縫合膽囊管殘端。

RGS臨床相對少見，但隨著膽囊切除術，尤其是腹腔鏡膽囊切除術的廣泛開展，其發生率仍不容忽視。合理的手術方案，必要的手術技巧，良好的手術心態，及時的中轉開腹意識對預防RGS發生尤為重要。