單向可吸收倒刺線與PDS-II縫線在腹腔鏡胰十二脂腸切除術膽腸吻合中的應用及對比分析

丁兵，萬文武，蔣輝，張瑜

（四川省內江市第二人民醫院 肝膽外科，四川 內江 641199）

腹腔鏡手術相比傳統開腹手術具有創傷小、恢復快、患者易耐受等特點，且手術效果與傳統開腹手術相同或相似，目前已在肝膽胰脾外科良、惡性病變中廣泛應用。然而腹腔鏡胰十二指腸切除術（LPD）手術過程復雜、操作難度大，對手術醫師要求高，是普外科開展難度較高的手術之一，被認為是腹部腔鏡手術的“珠峰”[1]。已有臨床研究結果表明，LPD能夠達到與開腹胰十二指腸切除術（OPD）同等的安全性和有效性，且在術后恢復時間等方面具有一定優勢[2-3]。LPD術后并發癥的發生仍然一直困擾著肝膽胰外科醫師，尤其是胰腸吻合口漏。近年來肝膽胰外科醫師對胰腸吻合口漏做了很多研究，改進了胰腸吻合的方法，其發生率也明顯下降。膽腸吻合相關并發癥發生率相對低，也很少有報道，本研究回顧性分析內江市第二人民醫院行LPD患者的臨床資料，探討單向可吸收倒刺線在LPD膽腸吻合中的應用價值。

1 資料和方法

1.1 一般資料

采用回顧性隊列研究方法，收集2017 年1 月至2020年6月內江市第二人民醫院收治的60例行腹腔鏡胰十二脂腸切除術患者的臨床資料，其中30例患者膽腸吻合時采用單向可吸收倒刺線，設為倒刺線組；另30 例患者膽腸吻合時采用PDS-II縫線，設為PDS-II組。兩組患者年齡、性別、術前肝功能情況、疾病類型，兩組比較差異均無統計學差異（P＞0.05），具有可比性，見表1。患者及家屬均簽署知情同意書。

表1 倒刺線組和PDS-II組患者的術前一般情況

1.2 診斷標準和納入排除標準

診斷標準：（1）膽漏：膽腸吻合口后方引流管連續3 d引流出膽汁樣液體，經常規生化檢查提示膽紅素檢測高于正常血清值3倍以上[4-5]；（2）膽腸吻合口狹窄：包括炎性狹窄和瘢痕狹窄，患者有梗阻性黃疸的表現，并且MRCP檢查證實為膽腸吻合口狹窄，若抗感染治療后患者黃疸消退，MRCP檢查提示膽腸吻合狹窄解除則考慮炎性狹窄，否認考慮瘢痕性狹窄。

納入標準：（1）臨床診斷為胰頭腫瘤、胰腺鉤突腫瘤、十二指腸腫瘤、膽總管下段腫瘤、十二指腸乳頭腫瘤、十二指腸間質瘤；（2）心、肺及重要臟器無器質性病變或功能障礙；（3）術前肝功能為Child-Pugh A、B級；（4）年齡小于80歲；（5）術中探查無遠處轉移或局部侵犯；（6）術前未行減黃；（7）術前血糖、血壓控制在可手術范圍內。

排除標準：（1）術中中轉開腹行膽腸吻合術；（2）無法做根治性切除，行姑息性膽腸吻合術。

1.3 治療方法

完善術前檢查及準備，采用靜吸復合全麻，患者取截石位，頭高足低，常規消毒、鋪巾后五孔法進腹，腹腔鏡下探查腹腔內有無腫瘤播散及轉移，打開胃結腸韌帶，游離并下降橫結腸及其系膜，打開Kocher切口游離胰頭、十二指腸，解剖胰腺頸部后于腸系膜上靜脈前方建立胰后隧道。用內鏡下切割縫合器離斷胃竇部，將離斷的胃、十二指腸牽向右側，清掃第7、8、9、12組淋巴結，游離出胃十二指腸動脈并離斷，距離Treitz韌帶約15 cm處用內鏡下切割縫合器離斷空腸，超聲刀緊貼系膜緣離斷空腸系膜后繼續離斷胰腺頸部。解剖肝門游離出肝總管后用精細剪刀離斷，解剖膽囊三角，夾閉離斷膽囊動脈后逆行切除膽囊。離斷胰腺鉤突并清掃周圍淋巴結及神經組織，將整塊切除的標本轉入標本袋。然后用4-0 Prolene線行胰管空腸吻合，胰管內放置大小合適的支撐引流管。距離胰腸吻合口約10 cm處行膽管空腸全層連續吻合，其中倒刺線組采用單向可吸收倒刺線，PDS-II組采用PDS-II縫線縫合，最后用內鏡下切割縫合器行胃空腸吻合。清理腹腔后，取出標本袋，分別于膽腸吻合口后方、胰腸吻合口前方及后方放置引流管從兩側Trocar孔引出。術后常規使用靜脈自控型鎮痛泵24 h。

1.4 觀察指標

（1）術中情況：術中出血量、膽腸吻合手術時間、膽腸吻合口內徑；（2）術后情況：術后膽漏、術后膽腸吻合口后方引流管拔出時間、術后住院時間。

1.5 隨訪

采用門診和電話方式對患者進行隨訪，了解患者術后并發癥情況、吻合口愈合及通暢情況。隨訪時間截至2021年1月。

1.6 統計學分析

采用SPSS 22.0統計軟件進行分析。正態分布的計量資料以（）表示，組間比較采用t檢驗；偏態分布的計量資料以M（范圍）表示。計數資料以絕對數或百分比表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率檢驗。等級資料采用非參數檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術中情況

兩組患者均完成腹腔鏡根治性胰十二脂腸切除術，膽腸吻合均采用橫結腸后、Roux-en-Y吻合方式，均未放置T管引流，無姑息性膽腸吻合減黃。與PDS-II組比較，倒刺線組膽腸吻合手術時間縮短[（13.2±8.1）minvs（15.8±7.6）min]，差異有統計學差異（P＜0.05），但術中出血量[（80±8）mLvs（94±5）mL]、肝總管直徑[（1.5±0.6）cmvs（1.3±0.8）cm]和膽腸吻合口內徑[（1.3±0.8）cmvs（1.1±0.6）cm]，差異均無統計學差異（P＞0.05）。

2.2 術后情況

與PDS-II組比較，倒刺線組患者術后膽漏[0 例（0）vs3例（10%）]、術后膽腸吻合口后方引流管拔出時間[（3.8±0.9）dvs（7.2±0.3）d]、術后住院時間[（7.8±0.9）dvs（10.2±0.6）d]均降低，差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.3 隨訪情況

60例患者均獲得隨訪，隨訪時間6～12個月，中位隨訪時間8 個月，與PDS-II組比較，倒刺線組與PDS-II組患者術后膽腸吻合口狹窄[2例（6.7%）vs5例（16.7%）]和狹窄膽腸吻合口拆除再吻合發生率下降[0例（0）vs3例（10%）]，差異有統計學意義（P＜0.05）。術后反流性膽道感染發生率差異無統計學意義[2例（6.7%）vs3例（10.0%），P＞0.05]。

3 討論

單向可吸收倒刺縫線在外科的應用是非常廣泛的，它是一種具有與縫合方向相反的單股可吸收倒刺縫線，這種倒刺線全程無需打結、縮短縫合時間、減少術中出血量等優點[6-7]。Angioli等[8]認為倒刺縫線在縫合切口過程中可快速穩固閉合創口減少縫合子宮壁缺陷所需時間以及術中出血量，并明顯降低手術操作難度。在腹腔鏡手術中，倒刺縫線常用來關閉腸系膜或腹壁以及進行膽總管切開取石的一期縫合[9-10]、包埋闌尾殘端[11]、胃十二指腸穿孔修補[12]、胰腸吻合[13]等。膽腸吻合中最理想的縫線應具備可吸收、維持張力時間長、抗張力作用強、炎癥反應輕的特點，PDS-II縫線具有上述特點，但腹腔鏡下使用PDS-II連續縫合行膽腸吻合可能存在抽線松緊不一導致吻合口漏或狹窄。若膽管壁炎癥水腫重，縫線切割膽管壁后縫線松動會導致整個吻合口裂開。而單向可吸收倒刺線不僅可吸收、炎癥反應輕，而且抗張力強、張力作用分布均勻、維持張力時間長、不易切割膽管壁、無需助手協助收線、縫合全程不需打結、單結縫合后不易松動。本研究中采用單向可吸收倒刺線對降低膽腸吻合術后膽漏及膽腸吻合口狹窄效果明顯，在一定程度上降低了膽腸吻合術后并發癥的發生。

腹腔鏡膽腸吻合術后膽漏發生率約5%～8%[14-15]，分析其原因：（1）術前患者的一般狀況差或伴有基礎疾病，存在一定程度的營養障礙、合并貧血或低蛋白血癥。（2）術中解剖肝門或在肝十二指腸淋巴結清掃過程中導致膽管壁的血供受損、空腸袢游離不夠至膽腸吻合口張力過高、膽腸吻合過程中連續縫合的時候縫線收線不緊[16]。（3）術后膽腸吻合口引流不暢、膽腸吻合口周圍感染或局限性膿腫等。膽腸吻合口狹窄發生率約2.6%～11.9%[17-18]，炎癥、瘢痕或缺血壞死膽管組織均可能導致膽腸吻合口狹窄[19]。膽腸吻合口狹窄導致膽汁引流不暢，容易并發感染及膽道梗阻，而膽道感染至膽腸吻合口炎癥、水腫，加重膽腸吻合口狹窄，炎性狹窄經過積極抗炎治療后多數可以緩解，但容易反復出現。而瘢痕性狹窄保守治療多數無效，需要手術干預治療才能讓患者獲益。另外空腸袢過短致膽腸吻合口張力高，連續吻合過程中收線過緊、膽管壁內翻、肝總管內徑細小、吻合口膽漏、膽管壁熱損傷等均可能引起膽腸吻合口狹窄。針對上述情況采取相對應的措施，可有效降低膽腸吻合術后膽漏及膽腸吻合口狹窄的發生率。

筆者對單向可吸收倒刺線在腹腔鏡胰十二脂腸切除術膽腸吻合中的應用體會如下：（1）膽腸吻合首先應該保證膽管良好的血供，離斷膽管的時候可選擇精細剪刀，避免使用電刀防止熱損傷膽管，吻合過程中避免吻合口張力過高。（2）倒刺線尾部帶一圓環，膽腸吻合時將圓環置于吻合口外。（3）首先縫合吻合口后壁，膽管壁外翻，保持膽腸吻合口內壁光滑，針距一般3 mm，每縫合一針后用無損傷鉗輕提收線，做到松緊適度，最后縫合吻合口前壁。（4）術中避免使用損傷器械用力鉗夾縫線，導致縫線上的鋸齒結構破壞影響其抗張力的作用，吻合結束后可用Hemo-lock夾閉縫線。

綜上，單向可吸收倒刺線在腹腔鏡胰十二脂腸切除術膽腸吻合中的應用是安全、有效的，能夠減少膽腸吻合口狹窄及膽漏的發生率。但本研究樣本量少，尚待大樣本量的觀察及研究。