保留功能的胰腺腫瘤微創手術初步經驗

吳嘉，韓方，張宇華，陳益臻，徐有耀，徐林偉

（中國科學院大學附屬腫瘤醫院/浙江省腫瘤醫院 肝膽胰外科，浙江 杭州 310022）

胰腺良性或低度惡性腫瘤的傳統治療方案為手術切除，如腫瘤位于胰頭部需行胰十二指腸切除，如腫瘤位于胰腺體尾部則需行胰體尾聯合脾臟切除。雖然與惡性腫瘤的預后截然不同，但由于一同切除了其周圍臟器，故對患者的遠期生活質量造成了一定的影響。近年來，由于對局部解剖認識的加深，手術技術的進步和手術器械的革新，保留功能的胰腺腫瘤手術被提出并逐步開展[1]。Beger等[2]于1990年報道了在慢性胰腺炎和胰腺囊性疾病中應用保留十二指腸的胰頭切除術。Zhou等[3]在2016年報道了腹腔鏡保留十二指腸的胰頭切除術。筆者所在團隊自2016年開始使用腹腔鏡和達芬奇機器人開展保留功能的胰腺腫瘤切除術，隨著經驗積累，我們發現相對于傳統開腹手術，微創技術下行保留功能的胰腺腫瘤切除術具有創傷小、術后恢復快的優點，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

自2020 年9 月至2021 年5 月，18 例胰腺腫瘤患者接受微創（包括機器人和腹腔鏡手術）功能保留胰腺手術，其中男8例，女10例；平均年齡（48.4±12.3）歲。4例因腹痛、發熱等癥狀入院檢查發現胰腺病灶，14例為年度體檢或其他疾病檢查過程中通過腹部B超或CT檢查發現。術前均完成三大常規、生化、腫瘤標志物、凝血功能、術前傳染病監測等常規檢查，同時根據病情診斷需要開展全腹增強CT或MRI、MRCP、超聲內鏡等檢查。

1.2 手術方式

通過術前腫瘤標志物及影像學檢查來決定是否行保留功能的微創胰腺手術，根據腫瘤所在位置決定手術方式：（1）位于胰頭部的采用保留十二指腸的胰頭次全切除術；（2）位于胰腺頸部的采用胰腺中段切除術；（3）位于胰體尾部的采用保留脾臟的胰體尾切除術；（4）對于與主胰管有一定距離的胰腺病損采用局部切除；（5）對于膽總管下端癌和十二指腸乳頭癌可采用保留幽門的胰十二指腸切除術；（6）對于累及胰頭及胰體尾部的病變采用保留十二指腸及脾臟的全胰切除術。所有病例在標本切除后均采用術中快速冰凍明確診斷，如證實為非良性或非低度惡性腫瘤則按照惡性腫瘤治療原則更改手術方案。

1.3 觀察指標

手術時間、術中出血量、術后并發癥、術后住院時間、新發糖尿病情況、外分泌功能需替代治療。并發癥定義采用國際胰腺外科研究組（ISGPS）制訂的診斷標準[4-5]。

1.4 術后處理

術后予預防性使用抗生素、生長抑素或奧曲肽類藥物抑制胰酶分泌、抑制胃酸、營養支持、補液等對癥支持處理。術后第1、3、5、7天監測腹腔引流管淀粉酶情況。術后1周復查全腹增強CT觀察腹腔情況。

2 結果

2.1 手術情況

18例患者均成功接受微創條件下的保留功能胰腺手術，其中應用機器人平臺進行手術1例，應用腹腔鏡平臺進行手術17例，包括腹腔鏡保留十二指腸胰頭次全切除術、腹腔鏡胰腺中段切除術、腹腔鏡保留十二指腸及脾臟的全胰切除術（圖1）等多種高難度保留功能的微創胰腺手術，手術時間（214.7±85.3）min，術中出血量為（205.3±114.6）mL，術后住院時間（14.2±8.7）d，各術式具體數據詳見表1。

圖1 腹腔鏡保留十二指腸及脾臟的全胰切除術

2.2 術后情況

術后病理結果：漿液性囊腺瘤3例，黏液性囊腺瘤4例，混合型IPMN 1例，主胰管型IPMN 5例，神經內分泌腫瘤3例，實性假乳頭狀瘤2例。

術后并發癥：胰瘺（ISGPS定義，B+C級）10例（55.6%），術后出血1例（5.6%），胃排空障礙2例（11.1%），除1例保留十二指腸及脾臟的全胰切除手術外，其余病例均無新發糖尿病和術后需外分泌替代治療的情況。詳見表1。

表1 保留功能的胰腺微創手術情況及術后并發癥情況

3 討論

我中心近1年內對18例良性和低度惡性的胰腺腫瘤實施保留功能的微創治療。在功能保留方面，除1例保留十二指腸及脾臟的全胰切除手術外，其余患者均無新發糖尿病及術后需要外分泌替代治療。并發癥方面，文獻報道行胰腺手術的總體胰瘺發生率在2%～20%之間[6-8]，而本組資料中胰瘺（10/18）發生率超過50%，其中B級9 例，C級1 例。9 例B級胰瘺患者中8例是因留置腹腔引流管時長超過3周而判定，1例是因為腹腔積液并發感染行超聲引導下穿刺置管引流管而判定。由于保留功能的手術過程中的特殊性，如行保留十二指腸胰頭切除需要保留十二指腸周圍及膽管周邊的胰腺組織，以免損傷胰頭前后方的血管弓導致十二指腸和膽總管的缺血，而這部分胰腺組織不與消化道進行吻合，所以必然會有胰瘺的產生；而對于局部切除的病例來說必然有生化漏的發生，如果涉及到主胰管損傷，引流量更大，引流管帶管時間勢必延長，因此增加了判定為B級胰瘺的比例。本組8例患者均在術后3周內帶管出院，出院后無發熱、腹痛等異常表現，3周后待引流量逐漸減少，復查腹部增強CT確認無積液情況下，通過逐步撤退引流管來達到竇道愈合的效果。

胰腺疾病涉及到良性和交界性的腫瘤性病變，術式涵蓋了胰頭、胰腺中段、胰腺體尾部等多個部位，盡管開展的病例數不多，但是我中心2016年已經開始開展腹腔鏡保留脾臟的胰體尾切除術，在積累經驗的基礎上，今年連續開展了多種微創保留功能胰腺手術，體會如下。

3.1 腹腔鏡保留十二指腸的胰頭切除術

該技術最早由德國Beger教授在1972年創立[9]，主要用于治療胰頭部良性疾病，如慢性胰腺炎，以及胰頭部的良性及低度惡性腫瘤。在10 年前，國內學者已經在開放手術下開展這項技術[10-11]。該技術的要點為保留十二指腸的血管弓，十二指腸的血管弓可分為前弓和后弓，分別由胰十二指腸上動脈（SPDA）和胰十二指腸下動脈（IPDA）的分支匯合構成，其中由后弓分支還發出供應膽總管下端及十二指腸乳頭的滋養血管（詳見圖2）。準確識別血管弓是防止損傷的關鍵，在前后弓附近，僅切斷血管弓發往胰頭的小分支，保留通往十二指腸的分支。在膽總管附近剝離胰腺組織時如不慎對膽管壁造成非穿透性熱損傷，可以考慮留置T管。如十二指腸存在明顯的缺血情況，需要改行胰十二指腸切除術。目前也有學者利用ICG熒光染色技術在術中顯示膽總管，從而避免在剝離膽總管周邊胰腺組織時損傷到膽總管[12]；同時在切除胰頭腫瘤后可以通過ICG的染色來觀察十二指腸的血供情況[13]。

圖2 理想狀態下保留十二指腸的胰頭切除術后的局部情況：前后弓發往胰頭的分支均被切斷，發往十二指腸的分支均保留，膽總管下端部分胰腺組織保留，胰十二指腸后下動脈（PSPDA）發出的乳頭動脈完整保留。

3.2 腹腔鏡胰腺中段切除術

該手術是所有功能保留手術中難度較大的手術，文獻報道胰腺中段切除術后的胰瘺發生率多高于傳統術式，最高為62%，平均可達27%[14-16]。我們分析主要原因是需要兩次離斷胰腺，兩個斷端都容易發生胰瘺，且遠端胰腺因胰管較細，實施導管對黏膜的胰腸吻合難度較大，因此發生胰瘺的幾率較大。在處理胰腺遠端殘端時，有學者認為胰胃吻合術后胰瘺發生率低[17]。但也有研究發現胰胃吻合術和胰腸吻合術在術后發生胰瘺方面并無差異[18]。也有少部分學者通過所謂“三明治技術”來完成胰腺兩個斷端的雙吻合技術來完成消化道重建[19]。我們認為，只有選擇自己熟悉的胰腸吻合方式才能減少術后胰瘺發生率。關于近端殘胰的處理，將在保留脾臟的胰體尾切除段落中討論。

3.3 腹腔鏡保留脾臟胰體尾切除術

腹腔鏡保留脾臟胰體尾切除術可以被認為是一種微創保留功能胰腺切除術的入門手術。該手術可以分為Kimura法和Warshaw法，本組7 例患者均采用Kimura法完成手術。與Warshaw法不同，Kimura法僅離斷脾臟血管與胰腺的穿支血管，最大程度地保留了脾臟的血供，相比Warshaw法可以明顯減少脾臟梗死發生的幾率。周尊強等[20]研究發現，與Warshaw法相比，Kimura法不僅減少了術后脾梗死的發生率，也縮短了術后脾梗死的恢復時間。腹腔鏡下行該手術的優點是對于胰腺后方的穿支血管的辨別更加清楚，可以逐個夾閉。我們一般采用足側視野下打開胰腺頸部下緣后腹膜，顯露胰后隧道，切割閉合器離斷胰腺頸部后向左側繼續打開后腹膜至胰尾部，分離胰腺與脾靜脈的穿支并夾閉離斷，而后將胰腺組織牽拉向足側打開胰腺上緣后腹膜，向足側牽拉遠端胰腺的力量便于我們更加好地分離胰腺與脾動脈之間的細小分支。殘胰的處理，我們曾嘗試多種方法來進行處理，包括切割閉合器離斷，超聲刀離斷后再使用Prolene線進行連續縫合關閉，也有聯合應用閉合器離斷后再行縫合加固。也曾嘗試使用胰腺殘端與大網膜縫合固定以促進胰腺殘端愈合，但經過數例嘗試發現，網膜在引流管區域容易導致引流管的堵塞。也有學者[21]嘗試通過內鏡下經十二指腸乳頭放置胰管支架來預防胰體尾切除后胰瘺的問題，發現內鏡下經十二指腸乳頭放置胰管支架比胰周放置引流管臨床有效率高（91%vs75%），同時可以明顯減少住院時間，但該文獻中涉及的病例僅11 例，由于ERCP水平的差異，該技術在不同中心的可推廣性有限。目前我們通常通過增加引流管放置的方式來減少術后胰瘺導致的液體積聚，如通過左側Trocar孔在殘胰上緣放置帶有線性溝槽的負壓引流管，在殘胰旁經右側Trocar孔放置多孔引流管一根，通過這種多部位的引流來預防胰瘺發生時液體的積聚。

3.4 微創胰腺腫瘤的局部切除

對于一些良性或低度惡性的腫瘤來說，如果直徑較小，遠離主胰管可以考慮行腹腔鏡或機器人局部切除術。但是局部切除術后胰瘺的高發生率確實是必須面對的問題。Jin等[22]回顧性對比了31 例機器人胰腺剜除術和25例開放胰腺剜除術，兩組胰瘺發生率和并發癥發生率差異無統計學意義（38.7%vs52.0%，P=0.32），但機器人組手術時間更短、術中出血更少。同樣，Tian等[23]通過應用傾向配比評分（PSM）比較了各60 例的機器人和開放剜除術治療直徑小于2 cm的胰腺神經內分泌腫瘤結果顯示兩組胰瘺發生率無統計學差異（10%vs17%，P=0.28），Dindo-Clavien III～V級并發癥發生率和術后住院時間無明顯差別，但機器人組術中出血更少，手術時間更短。根據2019年發布的《機器人手術國際共識》[24]，建議機器人胰腺剜除術一般適用于直徑小于2 cm、距離主胰管至少2 mm的胰腺良性、交界性和低度惡性腫瘤。尤其對于處于學習曲線早期的學者來說，把握好機器人手術指征顯得尤為重要。

對于有技術積累的胰腺中心來說，腹腔鏡保留功能的胰腺手術可以作為良性和低度惡性腫瘤的首選治療方式，但是胰瘺作為一個術后常見的并發癥也更需要被重視，如何減少保留功能的胰腺手術后的胰瘺發生率是一個需要進一步研究的問題。在腹腔鏡基礎上，可以逐步開展達芬奇機器人手術，但是病例選擇上需要由簡到難，循序漸進。