臨床決策系統助力提高膿毒癥休克集束化治療依從性

劉春霞，張 坤，郝貴珍，韓衛彥，戈 瀾，申麗旻

(河北省人民醫院重癥醫學科，河北 石家莊 050051)

膿毒癥休克也被稱作感染性休克，病死率高達25%[1]。嚴重膿毒癥和膿毒癥休克管理指南于2004年首次發表，并于2008年、2012年和2016年更新四版指南均對集束化治療的重要性和必要性進行了強調，并對膿毒癥休克診斷3 h和6 h內要完成的工作內容進行了規范和要求[2]。但仍有部分醫護人員(尤其是護士)不了解指南，其執行指南的時間觀念、意識和依從性差，完善患者轉科時的病歷需要時間較長，醫囑開立和執行時間較長，導致集束化治療的及時性和有效性與指南要求存在差距[3]。信息化平臺的支持能夠保證數據采集的客觀性和準確性，也能夠實現數據分析的自動化和科學性，在助力推行高品質醫療護理流程方面有不可替代的作用。通過臨床決策系統與信息化平臺結合，對超出閾值或未完成的項目內容進行實時、反復提醒，達到提高膿毒癥休克醫療護理質量的目的[4]。現將應用信息化流程對膿毒癥休克集束化治療措施的執行改善情況報告如下。

1 資 料 與 方 法

1.1一般資料 選取2018年3月—2020年3月我院重癥醫學科(intensive care unit，ICU)收治的膿毒癥休克患者144例隨機分為對照組和試驗組。兩組性別、年齡、病情嚴重程度[急性生理學與慢性健康狀況Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ,APACHEⅡ)評分]、原發病資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。納入標準：①符合中華醫學會重癥醫學分會《中國嚴重膿毒癥/ 膿毒性休克治療指南(2014)》的診斷標準[5]；②入住ICU確診膿毒癥休克，且住ICU時間>6 h。排除標準：因各種原因導致無法完成本研究者。

表1 兩組一般資料比較Table 1 Comparison of general data between two groups (n=72)

本研究經醫院醫學倫理委員會申請批準，與患者家屬簽署《知情同意書》。

1.2方法

1.2.1對照組 按中國嚴重膿毒癥/膿毒性休克治療指南和“國衛辦醫函〔2015〕252號”國家衛生計生委辦公廳關于印發重癥醫學專業質控指標(2015年版)的通知要求，常規執行膿毒癥休克集束化治療方案[6-7]：1 h內完成測量乳酸(lactate，Lac)，采集血培養標本，應用廣譜抗菌素，低血壓或Lac≥4 mmol/L時給予30 mL/kg晶體液進行復蘇，在液體復蘇后血壓仍低給予升血壓藥物治療，確保平均動脈壓(mean arterial pressure，MAP)≥65 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；若1 h內規定的項目沒有完成，可延遲在3 h內完成；若仍沒有完成可延遲在6 h內繼續完成。若患者Lac≥4 mmol/L，容量復蘇后仍持續低血壓，需立即測量中心靜脈壓(central venous pressure，CVP)和中心靜脈血氧飽和度(central venous oxygen saturation，ScvO2)，對初始Lac值高的患者需復測Lac。

1.2.2試驗組 采用東軟重癥智能決策支持系統提供的整套膿毒癥休克集束化治療管理方案，依據膿毒癥休克最新指南，對疾病進行管理。具體流程構建如下：重癥智能決策支持系統自動從醫院信息系統(hospital information system，HIS)、實驗室信息系統(laboratory information system，LIS)、監護儀等設備即時提取患者的體溫、心率、血壓、CVP、ScvO2、Lac、降鈣素原(procalcitonin，PCT)、血常規等，對疑似膿毒癥休克的患者向醫護人員發出預警。一旦醫生從重癥智能決策支持系統確認膿毒癥休克診斷成立，系統立即進入膿毒癥休克集束化治療管理流程，并按照1 h、3 h、6 h應完成的內容逐項自動提示，對未完成項目進行間斷提醒，直至目標完成。系統自動統計出膿毒癥休克集束化治療1 h、3 h、6 h完成率，上報到質控平臺，便于進一步分析改進。

1.3數據采集 以膿毒癥休克確診后1 h、3 h、6 h為節點，重癥智能決策支持系統設定需完成的提醒項目，具體數據采集方法如下。膿毒癥休克確診1 h內要求完成：①查血氣，測量Lac濃度，重癥智能決策支持系統從LIS系統提取到第一次Lac值，即自動打鉤，默認完成。②留取血培養，血培養從HIS非藥品醫囑內提取，以護士簽署執行時間為準，從確診膿毒癥休克到護士簽字執行時間控制在1 h內時，重癥智能決策支持系統即默認為1 h內完成。③應用廣譜抗菌素，重癥智能決策支持系統從HIS系統提取包含頭孢、西林、培南、沙星、替加環素、霉素、阿米卡星、利奈唑胺、黏菌素、康唑等字眼的抗菌素，即默認為在1 h內使用了抗菌素；④對低血壓者給予30 mL/kg晶體液，重癥智能決策支持系統對低血壓的判斷方法：在系統開始計算1 h內給予升壓藥，如去甲腎上腺素、腎上腺素、多巴胺等即默認為患者存在低血壓。重癥智能決策支持系統對30 mL/kg晶體液的判斷方法：根據患者入科體重計算液體量，包括晶體液≥500 mL的生理鹽水、林格液、5%葡萄糖氯化鈉等。⑤對Lac≥4 mmol/L者給予30 mL/kg晶體液，重癥智能決策支持系統提取項目①中的Lac值，若Lac≥4 mmol/L，按項目④中的晶體液給予；若血壓不低或Lac<4 mmol/L，不需要完成④、⑤步驟，即可記為完成1 h任務。

膿毒癥休克確診3 h內需完成的項目同1 h內任務，不多增加其他項目；膿毒癥休克確診6 h內需完成的項目前5項與1 h內任務相同，此外另加3項：①使用血管升壓藥物，對早期液體復蘇無反應的低血壓者維持MAP≥65 mmHg，取膿毒癥休克確診6 h內MAP的平均值，觀察是否達標。重癥智能決策支持系統對液體復蘇無反應的低血壓界定：經歷液體復蘇，即給予晶體液或膠體液(聚明膠肽、羥乙基淀粉、白蛋白等)后，升壓藥需持續使用。②經液體復蘇后，患者動脈血壓仍持續偏低或首次Lac值≥4 mmol/L，需測量CVP和ScvO2，重癥智能決策支持系統檢測到輸注了上述晶體液或膠體液后，醫囑執行3～6 h，升壓藥仍持續使用，判斷有CVP和ScvO2的測量值記錄，即為達標。③若早期Lac濃度升高，復測Lac濃度，重癥智能決策支持系統提取到第一次Lac值≥4 mmol/L，6 h內需要復測；第二次或后續測量值比第一次高，即判定為Lac值升高，也需要復測。

1.4觀察指標 ①兩組集束化治療1 h、3 h、6 h目標完成率；②兩組實施集束化治療6 h的效果指標：MAP、CVP、ScvO2、6 h乳酸清除率(lactate clearance，LCR)(%)=[Lac(T0)-Lac(T6)]/Lac(T0)×100%、尿量、去甲腎上腺素劑量等；③兩組結局指標：ICU住院時間和28 d病死率等。

1.5統計學方法 應用SPSS18.0統計軟件分析數據。計量資料比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1兩組集束化治療1 h、3 h、6 h完成率比較 試驗組集束化治療1 h、3 h、6 h目標完成率均高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組集束化治療1 h、3 h、6 h完成率比較Table 2 Comparison of the completion rate of 1 h, 3 h and 6 h bundle therapy betweene two groups (n=72，例數，%)

2.2兩組集束化治療6 h的效果指標比較 兩組MAP、CVP、尿量比較差異無統計學意義(P>0.05)；試驗組ScvO2、6 h LCR低于對照組，去甲腎上腺素高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組集束化治療6 h的效果指標比較Table 3 Comparison of therapeutic effect indexes of two groups at 6 hours after bundle therapy

2.3兩組集束化治療的結局指標比較 試驗組ICU住院時間短于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。兩組28 d病死率比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組集束化治療的結局指標比較Table 4 Comparison of outcome indicators of bundle therapy between two groups (n=72)

3 討 論

“膿毒癥休克集束化治療”一直是拯救膿毒癥運動指南推行和實施的核心策略，重點強調膿毒癥休克診斷3 h、6 h內及時有效實施集束化治療的必要性和重要性，并多次被各國研究證明能顯著改善膿毒癥和膿毒癥休克患者的預后，自2005年一直被視為提高膿毒癥或膿毒癥休克治療質量的基石[1，8]。Levy等[6]以2016年版的膿毒癥休克指南為基礎，于2018年5月份推薦了膿毒癥1 h集束化措施，即把之前“3 h和6 h”內容整合到“1 h”內，并強調在膿毒癥發生1 h內必須將5個措施全部完成[9]。鑒于病歷轉入延遲等客觀原因存在，1 h內完成集束化治療比較困難，重癥醫學專業的質控標準以3 h、6 h為節點進行統計上報，因此，重癥智能臨床決策系統將1 h內不能完成的治療束延長至3 h和6 h內完成，并分別按1 h、3 h和6 h等不同時段對醫護人員進行提醒，使其盡快完成膿毒癥休克治療束所需實施和繼續實施的監測和治療項目，結果同樣也按照1 h、3 h、6 h分別計算。

研究證實，對膿毒癥休克早期識別診斷并確保遵守指南進行干預，可以顯著改善膿毒癥休克患者的預后[10-11]。為改善膿毒癥休克整體治療效果，需做好醫療護理管理的三個要素，即改進機制早期識別膿毒癥休克，建立標準化的治療組合，建立評估此過程執行情況的方案[12]。東軟重癥智能決策支持系統可協助醫護人員實現此三要素：首先完成重癥醫學科基本信息化需求，如患者監護設備數據采集、系統集成、重癥評分、護理評估、管路壓瘡管理、質控管理等；其次，通過嵌入重癥信息系統，對患者監護及院內各醫療系統的數據、診斷、病歷記錄描述、用藥、檢驗、檢查等指標進行多維分析，依據疾病標準指南及臨床醫護建議標準，實時提醒診療方案的進程并輔助完成診療；再次，此系統支持醫護自定義、靈活配置初始提醒方案，醫護可采納建議治療方案，也可修改方案，系統還可依據醫護修改情況自動調整方案，實現有效的方案閉環管理，最終使系統建議無限貼近真實臨床。膿毒癥休克集束化治療1 h、3 h、6 h完成率并未達到理想的100%，可能由于存在護床比低、各種原因導致的醫囑開立和執行時間延長等客觀因素。醫護人員忙于搶救以及慣性思維等導致錯過或忽略重癥決策系統提示的情況也偶有存在，因此，對醫護人員進行關注信息系統提示的教育、培訓和督導不可或缺。因醫護人員對指南的認知度和踐行指南的依從性較低，膿毒癥休克集束化措施應被納入ICU醫護人員的專業技能培訓和考核中，同時建立科室的膿毒癥救治醫護小組，全員接受相關知識培訓，小組成員分工明確，以期提高膿毒癥救治成功率[13]。不斷完善系統功能、加強醫院轉科流程管理、保證重癥病房的護床比達標是充分發揮信息化管理優勢的保障。

組織低灌注是加重膿毒癥休克患者病情及導致死亡的重要原因，反映組織灌注的指標LCR和ScvO2均可作為評估膿毒癥休克患者的病情及判斷早期復蘇治療的效果[14]。應用重癥智能臨床決策系統后，膿毒癥休克患者ScvO2和LCR等組織灌注指標改善明顯，血管活性藥物去甲腎上腺素用量減少，ICU住院時間縮短，但28 d病死率差異無統計學意義(P>0.05)，說明重癥智能臨床決策系統的應用，可改善膿毒癥休克患者的治療效果，不能改善膿毒癥休克患者的預后結局。膿毒癥休克治療是一個復雜的過程，仍然面臨很多臨床挑戰，膿毒癥休克需要早期識別、及時控制感染、保持血流動力學穩定、預防和控制其他器官功能失調[15]，才能為改善患者的預后提供更好的幫助。重癥信息系統通過網絡化管理技術、物聯網技術和圖形可視化技術等打通通訊壁壘，依據其智能、自動和高效傳輸信息數據的特點，實現對醫療護理質量指標的信息化管理，科學、全面提升ICU的綜合醫療、服務能力，有效改進醫療護理質量[16]。重癥智能臨床決策系統通過建立膿毒癥預警及診療機制，幫助醫護人員早期識別和診斷膿毒癥休克，通過對所獲取的數據匯總、分析，進行臨床決策預警，并使用紅色字眼提醒醫生及時做出診斷，將指南建議的膿毒癥休克集束化治療要求做成系統化流程嵌入重癥信息系統質控模塊，在每個階段，根據設定的流程和內容對醫護人員及時、反復評估和提醒，督促醫護人員在特定的時間內按要求完成醫療護理措施，可避免醫護因為忙碌、責任心不強等導致的疏忽和遺忘，克服醫護人員主觀上對膿毒癥休克集束化治療依從性差的因素，確保膿毒癥休克1 h、3 h、6 h集束化治療措施落實到位，提高膿毒癥休克患者的救治效果，改善重癥病房的醫療護理質量。